Данный документ служит официальным основанием для фиксации технического состояния, комплектности и соответствия средств индивидуальной защиты органов дыхания (СИЗОД) требованиям нормативных документов. Акт составляется обязательно на бумажном носителе и в электронном виде, хранится не менее 5 лет и является неотъемлемой частью журнала учета выдачи СИЗОД.
Цель и область применения
- Контроль исправности фильтров, масок, дыхательных аппаратов.
- Фиксация дефектов, препятствующих безопасной эксплуатации.
- Подтверждение результатов периодического технического освидетельствования.
Общие положения
Акт составляется ежеквартально, а также:
- При возврате СИЗОД после ремонта.
- После каждого фактического применения в аварийной ситуации.
- При смене ответственного лица (материально-ответственного).
Форма акта и обязательные реквизиты
Шапка документа
- Наименование организации: ООО «Аэро-ТехСервис»
- Структурное подразделение: Служба промышленной безопасности
- Дата проверки: 04 июля 2026 г.
- Время проверки: 07:16 — 09:45
- Место проведения: склад № 3, помещение «Комната СИЗ»
Состав комиссии
| № | Ф. И. О. | Должность | Подпись |
|---|---|---|---|
| 1 | Иванов С. А. | Начальник службы ПБ | __________ |
| 2 | Петрова Н. В. | Инженер по охране труда | __________ |
| 3 | Сидоров М. Л. | Специалист складского хозяйства | __________ |
Порядок проверки
Внешний осмотр
Комиссия осуществляет:
- Визуальный контроль корпусов, лент, клапанов и уплотнений на наличие трещин, разрывов, следов агрессивных сред.
- Проверку маркировки: номера партии, даты изготовления, срока годности фильтров.
- Оценку сохранности упаковки и пломб.
Функциональные испытания
- Герметичность маски: проводится на стенде «УГ-2» с избыточным давлением 5 кПа; время падения давления не более 30 секунд.
- Срабатывание клапанов: при вдохе — открытие вдохного клапана, при выдохе — закрытие вдохного и открытие выдохного.
- Проверка фильтров АПФ-50М: масса фильтра не должна превышать паспортное значение более чем на 10 г.
Образец заполнения дефектного акта
Таблица результатов
| № п/п | Наименование СИЗОД | Инв. № | Выявленные дефекты | Решение комиссии |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Противогаз ГП-7Б | 12-0034 | Трещина на лицевой части, потеря герметичности | Списать, направить на утилизацию |
| 2 | Фильтр АПФ-50М | Ф-0456 | Вес 385 г (паспорт 350 г) | Изъять, заменить на новый |
| 3 | Дыхательный аппарат РПД-31 | 21-0078 | Коррозия на редукторе, нарушение герметичности | Отправить в ремонт цеха № 5 |
Комиссия постановляет:
- Утвердить акт проверки и внести его в журнал учета СИЗОД № 3/26-ОТ.
- Изъять из эксплуатации 3 единицы СИЗОД по причине негодности.
- Заказать поставку 10 фильтров АПФ-50М до 15 июля 2026 г.
- Провести повторную проверку списанных изделий после ремонта.
Ответственность за достоверность сведений
За внесение недостоверных или искажённых данных в акт несут персональную ответственность члены комиссии в соответствии с ст. 14.43 КоАП РФ и внутренними локальными актами предприятия.
Приложения
- Фотографии дефектов (электронная версия, формат JPEG, не менее 1 МБ).
- Акт экспертизы о непригодности (форма № ОТ-3).
- Копии паспортов на списанные СИЗОД.
Акт проверки СИЗОД является ключевым документом при формировании плана закупок, графиков технического обслуживания и отчетности в Госпромнадзор. Своевременное выявление неисправностей позволяет предотвратить травмы персонала и обеспечить выполнение требований ТР ТС 019/2011 и ГОСТ 12.4.227-2014;