Уголовно-процессуальный кодекс РФ (ст. 166–168) обязывает следователя составлять протокол допроса потерпевшего в установленной форме.
Ниже приведён типовой бланк, пригодный к использованию в 2026 году. Документ можно распечатать и заполнить от руки или внести информацию в электронную версию.

Шапка документа

Сведения о потерпевшем

Разъяснение прав и обязанностей

Следователь разъяснил потерпевшему его права и обязанности, предусмотренные ст. 42 УПК РФ, а также ответственность за отказ от дачи показаний и за дачу заведомо ложных показаний (ст. 307 УК РФ).
Потерпевшему предложено подписать «Памятку потерпевшего» (приложение № 1), что он и сделал: «_____» подпись _______________.

Содержание показаний

(Ниже даётся подробный рассказ потерпевшего. Допустимы ссылки на прилагаемые документы, фотографии, схемы, расписки и прочее.)

1. Обстоятельства преступления:
   __________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________
2. Время и место совершения преступления:
   __________________________________________________________________________
3. Лица, участвовавшие в происшествии:
   __________________________________________________________________________
4. Сведения о причинённом вреде (физическом, имущественном, моральном):
   __________________________________________________________________________
5. Иные существенные обстоятельства:
   __________________________________________________________________________

Дополнительные вопросы следователя и ответы потерпевшего

Приложения к протоколу

• фотокарточка (фотография) места происшествия;
• схема расположения объектов;
• переписка в мессенджерах;
• чеки/квитанции о понесённых расходах;
• медицинское заключение о характере телесных повреждений.

Завершающая часть

Протокол подготовлен в присутствии потерпевшего, ему зачитан, в записи заслушан и подписан без замечаний.
Количество страниц: ___.

Полезные советы при заполнении

1. Ясность и последовательность. Избегайте сокращений, пишите полными словами.
2. Даты и время. Фиксируйте точные часы и минуты начала и окончания допроса.
3. Подписи. Каждая страница должна быть подписана потерпевшим и следователем.
4. Технические средства. Если используется звуко/видеозапись, укажите её регистрационный номер и время включения/выключения.
5. Хранение. Один экземпляр протокола приобщается к материалам уголовного дела, на втором может быть проставлена отметка потерпевшему.

Памятка потерпевшему (вкладывается в дело)

• Вы имеете право на участие защитника или представителя.
• Вы можете отказаться от дачи показаний, но об этом делается отдельная оговорка в протоколе.
• Любые противоречия в показаниях должны быть устранены до подписания протокола.