Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) — это системный анализ соответствия предоставленной медицинской помощи установленным клиническим рекомендациям, стандартам и нормативам. Разобраться, что именно подвергается оценке, важно как пациенту, так и самим медицинским организациям, поскольку результаты экспертизы влияют на оплату услуг, репутацию клиники и защиту прав граждан.

Правовая база и цели экспертизы

ЭКМП регулируется Федеральным законом РФ от № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказами Минздрава России и методическими письмами ТФОМС (территориальных фондов ОМС). Основные цели:

• выявление отклонений от клинических рекомендаций;
• оценка обоснованности назначенных диагностических и лечебных мероприятий;
• определение причинных связей между действиями медиков и неблагоприятным исходом;
• формирование мер по повышению качества и безопасности медицинской помощи.

Основные объекты ЭКМП

При проведении экспертизы анализу подвергаются несколько ключевых компонентов.

Медицинская документация

В центре внимания:

1. Истории болезни / амбулаторные карты — полнота записей, наличие всех обязательных разделов, своевременность внесения данных.
2. Листы назначений и лабораторные заключения — соответствие диагнозу, правильность выбора исследований и лечения.
3. Протоколы операций, консилиумов, врачебных комиссий — соблюдение стандартов ведения протоколов и сроков.
4. Выписки из стационара — корректность кодов по МКБ-10, обоснованность продолжительности пребывания, реабилитационные мероприятия.

Клинические рекомендации и стандарты

Эксперты сверяют действия врачей с актуальными клиническими рекомендациями Минздрава РФ и национальными стандартми медицинской помощи. Критерии оценки:

• достоверность постановки диагноза;
• обоснованность выбора методов лечения и диагностики;
• соблюдение сроков госпитализации и перевода между уровнями медпомощи;
• оценка рисков и информированное согласие пациента.

Обоснованность расходов ОМС

ТФОМС проверяют, действительно ли пациенту требовались предоставленные услуги и препараты. В фокусе:

• экономическая целесообразность лечения;
• отсутствие дублирования обследований;
• соответствие тарифу клинической группы.

Результаты лечения и безопасность пациента

Анализируются:

1. динамика основных показателей здоровья;
2. частота послеоперационных осложнений;
3. уровень госпитальной летальности;
4. наличие жалоб и претензий со стороны пациента.

Процедура экспертизы: кто и как участвует

Примеры нарушений, выявляемых ЭКМП

• Несвоевременная диагностика — пациент с инфарктом поступил в стационар через 6 часов, но тромболитик получил только через 12 часов.
• Необоснованное пребывание в стационаре — после плановой операции пациент находился в клинике 25 дней при нормативе 5–7 дней без клинических показаний.
• Нарушение протокола анестезии — отсутствие контроля за жизненными показателями при эпидуральной анестезии.
• Дублирование обследований — назначение КТ грудной клетки тому же пациенту дважды в течение одних суток без динамики состояния.

Осознание того, что именно проверяют эксперты качества медицинской помощи, позволяет:

1. медицинским организациям своевременно корректировать внутренние процессы и снижать риск финансовых санкций;
2. пациентам отстаивать свои права, понимая, какие документы и действия подлежат оценке;
3. фондам ОМС обосновывать расходы и повышать эффективность системы ОМС в целом.

Важно: с 2026 года Минздрав РФ ввёл новые критерии оценки качества, где акцент смещён на показатели безопасности пациента, клиническую эффективность и экономическую обоснованность. Это значит, что объектами экспертизы станут не только бумаги, но и реальные итоги лечения, что сделает систему более прозрачной и ориентированной на пациента.