С момента вступления в силу приказа Федерального фонда ОМС от № 230, а также в связи с последними разъяснениями ФФОМС (письмо от № 00-10-30-4-06/8300) и приказом Минздрава РФ от № 231н (ред. от № 100н), в системе обязательного медицинского страхования России закреплено два основных вида контроля качества:
- плановая экспертиза КМП – проводится по заранее утверждённому годовому плану;
- целевая экспертиза качества медицинской помощи (КМП) – инициируется по конкретному страховому случаю и должна быть завершена в течение одного месяца со дня предъявления счёта на оплату.
Что такое «целевая экспертиза КМП»?
Целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – это внеплановая, мультидисциплинарная проверка одного конкретного эпизода медицинской помощи. Её задача – выявить:
- нарушения клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи;
- ошибки в диагностике, тактике лечения, сроках госпитализации/выписки;
- факты необоснованного отказа в оказании помощи или необоснованного расширения объёма вмешательств;
- соблюдение прав пациента, включая информированное согласие.
Поводы для инициации целевой экспертизы
- Летальный исход пациента, за исключением случаев смерти до прибытия скорой помощи (п. 2 Приказа ФФОМС № 230).
- Жалобы застрахованного лица, его представителя или страховой медицинской организации (СМО) на качество помощи.
- Обращения прокуратуры, Росздравнадзора, минздрава субъекта РФ в рамках межведомственного взаимодействия (п. 22-23 Приказа Минздрава № 231н).
- Выявление нарушений при медико-экономической экспертизе (МЭЭ), в т.ч. при наличии признаков нецелевого или неэффективного расходования средств ОМС (п. 37 Порядка контроля ФФОМС).
- Онкологические случаи с применением лекарственной противоопухолевой терапии, где обнаружены отклонения от клинических рекомендаций (п. 3 письма ФФОМС от ).
- Телемедицинские консультации/консилиумы, по результатам которых возникли сомнения в правильности тактики лечения.
Кто проводит целевую экспертизу?
Проведение возлагается на экспертные комиссии, сформированные:
- страховыми медицинскими организациями (СМО) – для случаев, оплачиваемых по ОМС;
- территориальными фондами ОМС (ТФОМС) – при необходимости ре-экспертизы или инициации собственной проверки;
- независимыми экспертными организациями, аккредитованными в установленном порядке.
Важно: специалисты, участвующие в экспертизе, должны соответствовать требованиям, изложенным в Письме ФФОМС от № 00-10-30-4-06/8300 (наличие высшего медицинского образования, стаж работы по специальности не менее 5 лет, повышение квалификации по экспертизе качества КМП).
Стадии проведения целевой экспертизы
| Этап | Срок | Что происходит |
|---|---|---|
| Регистрация обращения | 1 рабочий день | СМО или ТФОМС вносит сведения в единую информационную систему и формирует досье страхового случая. |
| Отбор документов | 3 рабочих дня | Запрашиваются: амбулаторная карта, история болезни, протоколы операций, результаты инструментальных/лабораторных исследований, счета на оплату. |
| Формирование состава комиссии | 5 рабочих дней | Определяются специалисты по профилю заболевания, специалист по качеству и/или правовед, при необходимости — представитель пациента. |
| Анализ и заключение | 15 календарных дней | Проводится клинический разбор, оценивается соответствие оказанной помощи стандартам и клиническим рекомендациям, формулируется заключение. |
Возможные последствия для медицинской организации
- Финансовые санкции: взыскание денежных средств за неоправданно оказанные или не соответствующие стандарту медицинские услуги.
- Корректировка контракта: снижение объёма финансового обеспечения по ОМС на следующий период.
- Административные меры: предписание об устранении нарушений, проведение внеплановой проверки Росздравнадзором.
- Гражданско-правовые последствия: основание для досудебного урегулирования и выплаты компенсации пациенту.
Как пациенту инициировать целевую экспертизу? (образец обращения)
Шаг 1. Обратиться в свою страховую медицинскую организацию (СМО) с письменным заявлением.
Шаг 2; Приложить копии:
- полиса ОМС;
- выписки из медицинской документации (выписка из истории болезни, результаты анализов, эпикризы);
- чека/счёта на оплату медицинской услуги (если оплата производилась по ДМС или платно);
- паспорт пациента и доверенность (если действует представитель).
Текст заявления:
«Прошу провести целевую экспертизу качества медицинской помощи, оказанной мне (ФИО, дата рождения) в ___ МО «____» (наименование медорганизации) с «___» по «___» 202__ г. в связи с _____ (указать причину: нарушение прав пациента, качество лечения, летальный исход и т.д.). Приложения: 1)… 2)… 3)…».
Новое в 2024–2026 годах
- Цифровизация: с экспертизы полностью переведены в электронный вид через ЕГИСЗ* (Единая государственная информационная система в здравоохранении); бумажные досье допускаются только при технических сбоях.
- Расширенный перечень специалистов: теперь в комиссию могут привлекаться специалисты по телемедицине и клинической фармакологии.
- Сокращение срока до 15 календарных дней для онкологических случаев, если пациент нуждается в срочном изменении протокола лечения.
- Обязательное информирование пациентов: в течение 24 часов после регистрации заявления СМО обязана направить SMS/e-mail уведомление о приёге к рассмотрению.
Практические советы медицинским организациям
- Вести чёткий учёт страховых случаев с привязкой к клиническим рекомендациям и стандартам.
- Создать внутреннюю систему аудита качества (комитеты КМП, еженедельные разборы).
- Обучить персонал правилам заполнения электронной медицинской документации (ЕМК, ЕГИСЗ).
- Назначить ответственного за взаимодействие со СМО и ТФОМС при проведении экспертиз.
- Разработать алгоритм сопровождения пациента при подаче жалобы (оформление объяснений, подбор доказательной базы).
Где искать нормативные документы
- Приказ ФФОМС от № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля…» (ред. Приказа ФФОМС от № 144).
- Приказ Минздрава РФ от № 231н (ред. от № 100н).
- Письмо ФФОМС от № 00-10-30-4-06/8300 «О требованиях к специалистам, осуществляющим проведение экспертизы качества медицинской помощи».
- Приказ Минздрава РФ от № 226н (применяется вне ОМС, например, для платных услуг, ДМС).
Целевая экспертиза качества медицинской помощи – это мощный инструмент контроля и защиты прав пациента, который позволяет оперативно выявить нарушения и предотвратить их повторение. В 2024–2026 годах процедура стала более цифровой, прозрачной и быстрой, но вместе с тем предъявляет повышенные требования к медицинским организациям в плане документального оформления и соблюдения клинических стандартов. Своевременное обращение пациента в СМО и грамотная подготовка медицинской документации – залог объективного и полезного для всех сторон заключения.
*ЕГИСЗ – Единая государственная информационная система в здравоохранении (федеральный сервис, доступ к которому осуществляется через личный кабинет на gosuslugi.ru).