Плановая экспертиза качества медицинской помощи (КМП) – это один из ключевых
инструментов системы обязательного медицинского страхования (ОМС), позволяющий
обеспечить населению своевременное, безопасное и эффективное лечение.
В статье рассматриваються нормативная база, основные задачи экспертизы,
используемые методы и её роль в повышении качества медицинских услуг.
Понятие плановой экспертизы качества медицинской помощи
Плановая экспертиза КМП – это регулярный контроль оказания медицинских услуг,
проводимый в соответствии с установленными нормативами и порядками.
Она осуществляется на основе случайной выборки случаев лечения за
определённый отчетный период и направлена на оценку соблюдения
требований к объёмам, срокам, качеству и условиям предоставления
медицинской помощи застрахованным лицам.
Правовая база
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н – порядок
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи по ОМС. - Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» (ст. 64) – определяет цели и порядок проведения экспертизы
качества медицинской помощи. - Письмо ФФОМС от 5 июня 2023 г. № 00‑10‑30‑4‑06/8300 – требования к
специалистам‑экспертам. - Приказ Минздрава РФ от 16 мая 2017 г. № 226н – критерии оценки качества
медицинской помощи.
Основные цели плановой экспертизы
Согласно нормативным документам, главными целями плановой экспертизы являются:
- Выявление нарушений при оказании медицинской помощи – в т.ч.
несоблюдения сроков, неправильный выбор методов профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации. - Оценка соответствия объёмов и сроков оказания медицинской помощи
установленным нормативам ОМС. - Контроль за соблюдением требований к структуре и процессам
предоставления медицинских услуг (организационные, кадровые,
технические аспекты). - Анализ степени достижения запланированных результатов лечения и
эффективность применяемых методик. - Формирование рекомендаций по улучшению качества и повышению
эффективности медицинской помощи в конкретных организациях.
Методы и процедуры проведения плановой экспертизы
Случайная выборка
Для обеспечения объективности экспертизы применяется метод случайной
выборки. По нормативу не менее 5 % всех случаев оказания медицинской
помощи за проверяемый период подлежат экспертизе. Выборка формируется
автоматизированными системами ОМС, что исключает предвзятость.
Этапы проведения
- Подготовительный этап – формирование списка случаев, назначение
экспертов, согласование графика проверок. - Сбор данных – изучение медицинской документации, выписок,
лабораторных и инструментальных исследований, интервью с персоналом
и пациентами. - Анализ – сравнение реальных действий с клиническими протоколами,
нормативами ОМС и лучшими международными практиками. - Подготовка заключения – формулирование выводов, оценка уровня
нарушения и разработка рекомендаций. - Контроль за исполнением рекомендаций – мониторинг внедрения
корректирующих мер в течение установленного срока.
Роль плановой экспертизы в системе ОМС
Плановая экспертиза является инструментом профилактического контроля.
Она позволяет:
- Сократить количество ошибок и осложнений, связанных с неправильным
выбором диагностических или лечебных методов. - Оптимизировать финансовые потоки ОМС за счёт уменьшения количества
повторных госпитализаций и неэффективных процедур. - Повысить доверие пациентов к системе здравоохранения через
прозрачность и открытость контроля качества. - Сформировать базу данных о типичных нарушениях, что способствует
разработке новых клинических рекомендаций и протоколов.
Практические примеры реализации
В Ленинградской области, согласно Информационному порталу системы ОМС, в
2024 году было проведено более 12 000 плановых экспертиз, из которых 8 %
случаев выявили нарушения сроков госпитализации, а 5 % – несоответствия
выбранных методов лечения установленным протоколам. По результатам экспертизы
в 2025 году в региональных больницах внедрены более 150 рекомендаций,
направленных на ускорение процессов диагностики и улучшение коммуникации
с пациентами.
Целью плановой экспертизы качества медицинской помощи являеться систематическое
выявление и устранение нарушений в оказании медицинских услуг, обеспечение
соответствия объёмам и срокам, установленным ОМС, а также повышение
эффективности и безопасности лечения. Благодаря чётко регламентированным
процедурам, использованию случайной выборки и многократному контролю
(постфактум и в процессе), экспертиза становится мощным механизмом
постоянного улучшения качества здравоохранения в России.