Эксперт качества медицинских услуг (далее – эксперт качества) – это врач‑специалист, уполномоченный проводить независимую оценку соответствия оказываемой медицинской помощи нормативным требованиям, клиническим рекомендациям и стандартам качества. Деятельность эксперта регулируется рядом федеральных законов, приказов Фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и методических рекомендаций.

Правовая основа деятельности эксперта качества

Ключевые нормативные акты, определяющие статус и полномочия эксперта качества, включают:

• Федеральный закон № 326‑ФЗ от г. «Об основах обязательного медицинского страхования в Российской Федерации» (часть 7 статьи 40) – устанавливает требования к квалификации экспертов качества.
• Статья 64 Федерального закона № 326‑ФЗ. – регламентирует порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи.
• Федеральный закон № 323‑ФЗ от г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» – определяет цели и задачи контроля качества.
• Приказ ФФОМС № 230 от г. (в ред. Приказа ФФОМС от № 144) – порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.
• Приказ ФФОМС № 79 от г. – общие принципы построения и функционирования информационных систем в сфере ОМС.
• Приказ ФФОМС № 822/30‑5 от г. – методические указания по ведению реестра экспертов качества.

Квалификационные требования к эксперту качества

Согласно части 7 статьи 40 Федерального закона № 326‑ФЗ, а также приказам ФФОМС, к эксперту качества предъявляются следующие обязательные требования:

1. Высшее медицинское образование.
2. Свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста.
3. Стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет.
4. Прохождение специализированного обучения по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
5. Включение в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (ТРЭКМП).

Требования подтверждаются документами, которые прилагаются к материалам дела (документ о повышении квалификации, справка о стаже, сертификат аккредитации).

Реестр экспертов качества медицинской помощи

Территориальный реестр экспертов (ТРЭКМП) формируется Фондом обязательного медицинского страхования и размещается на официальных сайтах территориальных фондов. В реестр вносятся сведения о:

• ФИО и контактных данных эксперта;
• специальности, по которым эксперт имеет право проводить экспертизу;
• документах, подтверждающих квалификацию (диплом, сертификат, справка о стаже);
• дате и основании включения в реестр.

Эксперты, включённые в реестр, имеют одинаковый статус во всех регионах РФ, что обеспечивает единообразие контроля качества медицинской помощи.

Основные задачи и функции эксперта качества

Эксперт качества выполняет оценку следующих аспектов медицинской помощи:

• Своевременность оказания медицинской помощи;
• Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
• Соответствие применяемых методов национальным клиническим рекомендациям (например, методическим рекомендациям Минздрава РФ по COVID‑19);
• Степень достижения запланированных результатов лечения;
• Соответствие действий медперсонала требованиям протоколов и стандартов (Приказ Минздрава РФ № 203н от г.).

В случае выявления нарушений эксперт оформляет акт экспертизы качества, в котором указываются:

1. Конкретные нарушения (например, несоблюдение порядка ведения медицинской документации, неправильный выбор лекарственного препарата);
2. Ссылки на нормативные акты и клинические рекомендации, нарушенные в ходе оказания помощи;
3. Оценка степени тяжести нарушения (от несоответствия до явного искажения процесса лечения);
4. Рекомендации по устранению выявленных нарушений.

Порядок проведения экспертизы качества

Инициирование экспертизы

Экспертиза может быть назначена:

• Территориальным фондом ОМС по инициативе застрахованного лица;
• Страховой медицинской организацией в рамках контроля качества;
• Судом в гражданском или уголовном процессе (например, при рассмотрении иска о вреде, причинённом в результате оказания медицинской помощи).

Сбор и подготовка материалов

К материалам дела относятся:

• История болезни и сопутствующая медицинская документация;
• Клинические протоколы, методические указания, инструкции по применению лекарственных препаратов;
• Результаты лабораторных и инструментальных исследований;
• Документы, подтверждающие квалификацию эксперта (аккредитация, сертификат, справка о стаже).

Анализ и формирование заключения

Эксперт проводит:

1. Сравнительный анализ фактических действий врача с нормативными требованиями;
2. Оценку соответствия тактики лечения текущим рекомендациям (например, версия 13 методических рекомендаций по COVID‑19 от г.);
3. Выявление потенциальных ятрогенных осложнений и их классификацию согласно определению Верховного Суда РФ от г.

Оформление акта экспертизы

Акт экспертизы качества медицинской помощи оформляется в соответствии с Приказом ФФОМС № 230 и включает:

• Шапку с реквизитами (наименование организации, номер акта, дата);
• Перечень проверяемых вопросов и критериев оценки;
• Подробное описание выявленных нарушений и их правовую оценку;
• Заключительные выводы и рекомендации;
• Подпись эксперта и печать организации.

Практические примеры применения экспертизы качества

Судебные дела

В ряде судебных решений (например, постановление Апелляционного суда от г. по делу N 88‑7060/2021) экспертиза качества использовалась для доказательства:

• Неполной диагностики (отсутствие КТ‑обследования при подозрении на онкологию);
• Нарушения порядка проведения хирургических вмешательств (отсутствие ИДС пациента);
• Нарушения в применении лекарственных средств, что привело к ятрогенным осложнениям.

Оценка качества в системе ОМС

Территориальные фонды ОМС регулярно привлекают экспертов качества для проведения межтерриториальных проверок. Такие проверки позволяют выявлять системные отклонения в работе медицинских организаций, в т.ч.:

1. Несоблюдение сроков оказания экстренной помощи;
2. Отсутствие обязательных профилактических мероприятий (вакцинация, скрининг);
3. Недостаточный уровень контроля за применением новых лекарственных препаратов.

Проблемные аспекты и пути их решения

Недостаточная правовая регламентация

Анализ текущего законодательства показывает, что:

• Не всегда чётко определены критерии «полноты» и «достоверности» заключения эксперта;
• Отсутствует единый порядок оспаривания актов экспертизы в суде, что затрудняет защиту интересов сторон.

Для устранения этих пробелов рекомендуется:

1. Разработать методические рекомендации по структуре и содержанию актов экспертизы (пример – методические указания ФФОМС от г.);
2. Внести в Федеральный закон № 326‑ФЗ положения о порядке обжалования решений экспертов качества;
3. Усилить контроль за квалификацией экспертов через обязательную переаттестацию каждые 5 лет.

Доступ к медицинской документации

По законодательству организации ОМС ограничены в предоставлении медицинской документации сторонним специалистам. Это создает барьер для независимой оценки качества. Возможные решения:

• Создание защищённых электронных репозиториев, где документы могут быть предоставлены только после подтверждения статуса эксперта;

Как стать экспертом качества медицинских услуг

Для желающих включиться в реестр экспертов необходимо выполнить следующие шаги:

1. Получить высшее медицинское образование и оформить сертификат специалиста;
2. Накопить минимум 10 лет профессионального стажа по выбранной специальности;
3. Пройти обучающий курс по экспертной деятельности (курсы, одобренные ФФОМС);
4. Подать заявление в территориальный фонд ОМС с пакетой документов (диплом, сертификат, справка о стаже, подтверждение прохождения курса);
5. Пройти аттестацию и быть включённым в ТРЭКМП.

Контактная информация для обращения

Если у вас возникли вопросы по поводу экспертизы качества медицинской помощи или вы хотите подать заявку на включение в реестр, вы можете связаться с территориальным фондом ОМС по адресу:

117292, г. Москва, ул. Кржижановского, 6 (центральный офис)
Тел.: +7 (495)  ‑56‑82‑83, +7 (495)  ‑87‑92‑92

Также доступна поддержка через официальные каналы в социальных сетях и на сайте фонда.

Эксперт качества медицинских услуг играет ключевую роль в системе обеспечения безопасности и эффективности медицинской помощи в России. Благодаря чётко прописанным требованиям к квалификации, обязательному включению в реестр и нормативному регламенту проведения экспертизы, эксперты способны выявлять нарушения, способствовать их устранению и повышать общий уровень качества медицинских услуг. Однако для дальнейшего развития института необходима доработка правовой базы, упрощение доступа к медицинской документации и внедрение единого стандарта оценки экспертных заключений.