04 июля 2026 г., 17:08
Получение медицинской помощи надлежащего объёма и качества — это конституционное право граждан РФ.
Для его реализации в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) действует многоуровневая система контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Центральное место в этой системе занимает экспертиза качества медицинской помощи — комплексное мероприятие, направленное на проверку соответствия оказанной помощи установленным клинико-экономическим стандартам, требованиям безопасности и условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Правовая основа экспертизы
Ключевые нормативные документы
- Федеральный закон от № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (гл. 9) — определяет обязанность страховых медицинских организаций (СМО) и территориальных фондов ОМС (ТФОМС/ФФОМС) контролировать объёмы, сроки, качество и условия медицинской помощи.
- Приказ Минздрава РФ от № 785н «Об утверждении Порядка организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» — регламентирует внутрибольничные механизмы контроля.
- Приказ Минздрава РФ от № 787н «О государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности» — описывает внешние проверки, включая медико-экономический контроль и экспертизу качества.
- Приказ Минздрава РФ от № 123-н (новые критерии 2026 г.) — обновляет показатели качества, вводит цифровые KPI и индикаторы пациентской безопасности.
Виды контроля и их взаимосвязь
| Уровень | Субъект контроля | Форма | Назначение |
|---|---|---|---|
| Внутренний | Медицинская организация (врачебная комиссия, отдел качества) | Плановые/внеплановые проверки, клинический аудит | Выявление и устранение внутренних нарушений, повышение безопасности |
| Внешний (ОМС) | СМО, ТФОМС/ФФОМС | Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества | Проверка соответствия договору ОМС, корректность тарификации |
| Государственный | Росздравнадзор, орган регионального здравоохранения | Выездные/документарные проверки | Оценка выполнения лицензионных требований, защита прав пациентов |
Этапы экспертизы качества медицинской помощи
Этап 1. Планирование и выборка
Эксперт формирует контрольную выборку случаев лечения, используя критерии риска:
- Высокая стоимость КСГ/КМИ;
- Клинические группы с высоким уровнем осложнений или летальности;
- Жалобы пациентов или страховых представителей;
- Наличие инцидентов безопасности (инфекционные осложнения, ошибки лекарственной терапии).
Этап 2. Сбор и подготовка документов
В медицинской организации запрашиваются:
- История болезни (включая электронную версию в ЕГИСЗ);
- Лист назначений и исполнения;
- Выписки из регистров (анестезиолога, перевязочной, переводных эпикризов);
- Лабораторные и инструментальные исследования;
- Расшифровка КМИ/КСГ, унифицированные формы 003/у, 066/у.
Этап 3. Анализ клинической целесообразности и качества
Эксперт (как правило, врач соответствующей специальности) оценивает:
- Диагностический этап: обоснованность диагноза, полнота обследований.
- Лечебный этап: соответствие клиническим рекомендациям (ПМГ), корректность выбора метода лечения, хирургической тактики.
- Реабилитационный этап: наличие и полнота реабилитационных мероприятий.
- Исходы лечения: летальность, инвалидизация, частота госпитальной инфекции и др.
Этап 4. Анализ экономической обоснованности
Специалист-экономист проверяет:
- Верность кодирования диагнозов по МКБ-10 и КСГ/КМИ;
- Соответствие фактически оказанных услуг тарифу;
- Отсутствие двойного счета и неоправданного увеличения стоимости случая.
Этап 5. Формирование экспертного заключения
По итогам двух блоков (клинический + экономический) составляется экспертное заключение, включающее:
- Установленные факты нарушений или их отсутствие;
- Классификация нарушений (значимые, критические, незначительные);
- Рекомендации по устранению последствий и причин;
- Экономические санкции (штрафы, понижающие коэффициенты к тарифу, корректировка оплаты).
Этап 6. Предварительное и окончательное решение
Роль цифровизации в экспертизе качества
С 2025 года в России активно внедряется единая цифровая платформа «Качество МЗ». Она позволяет:
- Автоматически выбирать случаи для экспертизы по алгоритмам машинного обучения;
- Онлайн проверять соответствие КСГ кодам МКБ-10 и тарифу;
- Использовать интеллектуальные чек-листы на основе клинических рекомендаций (ПМГ);
- Формировать интерактивные дашборды для руководителей медицинских организаций.
Экспертиза качества медицинской помощи — это не «кара», а мощный инструмент непрерывного улучшения медицинской помощи.
Чёткое соблюдение всех этапов контроля (планирование → документооборот → клинико-экономический анализ → заключение → корректирующие действия)
обеспечивает права пациентов, уменьшает финансовые риски системы ОМС и способствует росту доверия общества к здравоохранению.