Краткий ответ: экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности диагностики, лечения и соблюдения стандартов медицинской помощи.
Что такое ЭКМП?
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) — это официальное исследование, которое проводится по инициативе страховых, контролирующих органов или самих пациентов. Её главная цель — выявить факты нарушений при оказании медицинской помощи и дать правовую оценку действиям врачей и медучреждений;
Кто проводит экспертизу?
- Территориальные фонды ОМС (ТФОМС), основной заказчик проверок;
- Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) — координирует и контролирует деятельность региональных фондов;
- Страховые медицинские организации (СМО) — могут инициировать экспертизу при подозрении на нецелевое использование средств ОМС;
- Независимые экспертные организации — привлекаются для проведения объективной оценки качества оказанной помощи.
Основные причины для проведения ЭКМП
- Подозрение на неправильный диагноз или выбор методов лечения;
- Превышение объёма оказанной помощи без медицинских показаний;
- Нарушение клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи;
- Жалобы пациентов на качество лечения или поведение медперсонала;
- Финансовые нарушения, включая завышение стоимости услуг ОМС;
- Несоответствие документации фактически оказанной помощи.
Как проходит процесс экспертизы?
Этап 1. Поступление материалов: история болезни, счёт-фактура, акты, результаты анализов.
Этап 2. Формирование экспертной комиссии (не менее трёх специалистов).
Этап 3. Анализ документов и, при необходимости, дополнительное обследование пациента.
Этап 4. Подготовка заключения: выявленные нарушения, степень их тяжести, рекомендации.
Этап 5. Передача результатов в ТФОМС или суд (если дело дошло до разбирательства).
Что грозит медучреждению при выявлении нарушений?
- Штрафы и финансовые санкции со стороны ТФОМС;
- Возврат средств ОМС, полученных незаконно;
- Приостановка или аннулирование договора с фондом ОМС;
- Административная ответственность врачей и руководства;
- Уголовное преследование при наличии признаков преступления.
Как оспорить результаты экспертизы?
Согласно постановлению Верховного Суда РФ, СМО может оспорить выводы ТФОМС, если считает их необоснованными. Для этого подаётся иск в суд о признании незаконными действий территориального фонда. В качестве доказательств используются:
- Дополнительные заключения независимых экспертов;
- Документы, подтверждающие правильность оказанной помощи;
- Заключения профильных специалистов и научных центров.
Последние изменения в 2026 году
1 апреля 2026 года в Госдуму поступил законопроект, который предлагает сделать ЭКМП более прозрачной: результаты всех экспертиз будут публиковаться в едином федеральном реестре. Это должно снизить коррупционные риски и повысить доверие пациентов к системе ОМС.
Экспертиза качества медицинской помощи — это не просто «бумажная» процедура, а ключевой инструмент контроля за соблюдением стандартов и прав пациентов. Проводится она в целях выявления нарушений, защиты бюджета ОМС и повышения качества лечения. Грамотное понимание целей и механизма ЭКМП помогает как медучреждениям, так и пациентам отстаивать свои права.
Дата актуальности: 04 июля 2026 г.