Актуальность темы․ С 1 июня 2025 г․ в силу вступил Приказ Минздрава России № 204н «О порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи»․ Документ полностью обновил правила контроля качества медицинской помощи (МП) в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) и закрепил новые сроки, методы и участников процедуры․

Что такое ЭКМП и зачем она нужна

ЭКМП — это системная процедура, в ходе которой независимые эксперты проверяют, насколько предоставленная пациенту медицинская помощь:

• соответствует клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи;
• выполнена в срок и в полном объёме в рамках программы ОМС;
• не содержит нарушений, которые могли повлиять на исход заболевания․

Виды экспертизы

Порядок проведения ЭКМП по новым правилам (2025–2026)

Шаг 1․ Инициация

СМО или ТФОМС формирует направление на экспертизу в Единой информационной системе ОМС (ЕИС-ОМС) не позднее 3 рабочих дней после получения основания․

Шаг 2․ Формирование экспертной группы

• В состав группы входят не менее 3 экспертов, имеющих сертификат по специальности, соответствующей случаю․
• Один из экспертов назначается ответственным и подписывает заключение;

Шаг 3․ Анализ медицинской документации

Эксперты изучают:

1. Историю болезни (выписки, протоколы, результаты инструментальных/лабораторных исследований)․
2. Карту ОМС пациента и сведения о тарификации услуг․
3. Любые жалобы пациента или заключения контрольных органов․

В течение 7 дней после получения полного пакета документов экспертная группа выносит мотивированное заключение, где фиксируются:

• наличие или отсутствие нарушений;
• степень влияния нарушений на исход заболевания (значимые/незначимые);
• предложения по устранению нарушений․

Шаг 5․ Реализация результатов

• Если нарушения подтверждены, СМО вправе:
• потребовать корректировку тарифа;
• отказать в оплате услуги;
• направить материалы в Росздравнадзор для дальнейших мер․
• При отрицательном заключении оплата производится в полном объёме․

Права и обязанности сторон

Страховая медицинская организация (СМО)

• Право: требовать ЭКМП по любому случаю МП, финансируемому по ОМС․
• Обязанность: обеспечить независимость экспертов и конфиденциальность персональных данных․

Медицинская организация

• Право: предоставить свои пояснения и дополнительные документы․
• Обязанность: предоставить полный комплект медицинской документации в течение 5 рабочих дней․

Пациент

• Право: подать жалобу в СМО или Росздравнадзор, ознакомиться с заключением экспертов․
• Обязанность: предоставить согласие на обработку персональных данных․

Оцифровка процесса: ЕИС-ОМС и цифровые модели

С 2026 г․ в пилотном режиме внедряется цифровая модель медицинской карты (ЦИМК)․ Эксперты смогут:

• получать доступ к данным онлайн;
• использовать алгоритмы ИИ для предварительного анализа;
• сокращать срок экспертизы до 10 дней․

Частые ошибки и как их избежать

План 2026: новые инициативы

• 1 квартал 2026 — пилот по 100% цифровой ЭКМП в Санкт-Петербурге и Москве․
• 2 квартал 2026 — расширение списка специальностей, подлежащих обязательной ЭКМП (онкология, онкогематология, травматология)․
• 3 квартал 2026 — запуск единого реестра экспертов с публичным рейтингом достоверности заключений․

ЭКМП стала ключевым инструментом контроля качества и финансовой дисциплины в системе ОМС․ Своевременное понимание новых правил позволит медицинским организациям:

1. избежать финансовых санкций;
2. повысить доверие пациентов;
3. оптимизировать внутренние процессы за счёт цифровизации․

Подготовьтесь к новым условиям уже сейчас: обучите персонал, внедрите чек-листы и подключитесь к ЕИС-ОМС․