Что такое экспертиза качества медицинской помощи?
В рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) экспертиза качества медицинской помощи — это комплексная проверка соответствия медицинской деятельности установленным стандартам, клиническим рекомендациям и требованиям законодательства. Её цель — гарантировать, что каждый застрахованный гражданин получает доступную, безопасную и эффективную помощь без дополнительных затрат.
Кто проводит экспертизу?
- Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) — основные контролирующие органы в регионах.
- Страховые медицинские организации (СМО), проводят контроль в рамках своих полномочий по защите прав застрахованных.
- Независимые экспертные организации — привлекаются для проведения негосударственной экспертизы.
Основные этапы экспертизы
- Анализ документации: медицинские карты, протоколы лечения, назначения и отчёты.
- Оценка объёма и качества оказанной помощи: соответствие клиническим рекомендациям и стандартам.
- Интервью с пациентом: выяснение его субъективной оценки качества лечения.
- Выездные проверки: инспекции медицинских учреждений.
- Формирование заключения: документ, содержащий выводы и рекомендации.
Права пациента в системе ОМС
В 2025 году в России ежегодно медицинскую помощь получают около 118 миллионов человек, что составляет 81 % населения страны. Каждый из них имеет право:
- на бесплатную помощь в рамках базовой программы ОМС;
- на экспертизу качества оказанной помощи;
- на обращение к страховому поверенному, специалисту СМО, который защищает права застрахованного.
Как инициировать экспертизу качества?
Шаг 1: Подготовка обращения
Укажите:
- ФИО, полис ОМС, контактные данные;
- наименование медицинской организации и врача;
- краткое описание претензии (недовольство диагнозом, лечением, поведением персонала).
Шаг 2: Отправка документов
Обращение можно подать:
- через личный кабинет СМО (в 2026 году доступно в электронном виде);
- на приёме в ТФОМС;
- через портал Госуслуг (в разделе «Здравоохранение»).
Шаг 3: Проведение экспертизы
Срок — до 30 календарных дней. По результатам экспертизы пациент получает:
- рекомендации по устранению нарушений;
- возможность обжаловать решение в суде или в вышестоящей инстанции.
Реформы 2025–2026 годов
Минздрав РФ в 2025 году внёс на обсуждение законопроект, который усиливает роль СМО в контроле качества ОМС. Основные новшества:
- обязательное ежеквартальное аудитирование медицинских организаций;
- внедрение калькулятора расчёта компенсаций за неоказанную помощь в рамках ОМС;
- расширение полномочий страховых поверенных.
Пример из практики
В Калининградской области в 2025 году пациент обратился в СМО с жалобой на несвоевременную диагностику. В ходе экспертизы выяснилось, что врач-онколог нарушил клинические рекомендации. По итогам проверки ТФОМС обязал больницу предоставить дополнительное обследование и лечение за счёт ОМС, а также выплатить компенсацию в размере 50 000 рублей.
Контакты для обращения в Санкт-Петербурге
СПб ГАУ Центр государственной экспертизы
Адрес: 190000, Санкт-Петербург, ул. Марата, д. 5
Телефон: +7 (812) ‑76-77-77
Личный кабинет: expertiza.spb.ru
Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС — это важный инструмент защиты прав пациентов. Она позволяет не только выявлять нарушения, но и способствует улучшению качества медицинских услуг в целом. Если вы столкнулись с проблемами при получении лечения, не откладывайте — обратитесь в свою СМО или ТФОМС и воспользуйтесь своим правом на экспертизу.
Помните: ваше здоровье под защитой закона.