Дата публикации:

Что такое экспертиза качества медицинской документации?

Экспертиза качества ведения медицинской документации – это специализированная проверка
соответствия записей в медицинских картотёках, протоколах, выписках и иных формах
фиксирования информации установленным нормативным требованиям и клиническим рекомендациям․

Главная цель такой экспертизы – гарантировать достоверность, полноту и своевременность
отражения в документах всех этапов диагностики, лечения и реабилитации пациента, а также
обеспечить основу для оценки качества медицинской помощи в целом․

Правовое основание

Экспертиза проводится в соответствии с рядом нормативных актов Российской Федерации:

• Федеральный закон № 323‑ФЗ от «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
• Постановление Правительства РФ № 1085 от «Об организации и проведении экспертизы
  качества медицинской помощи»;
• Приказ Минздрава России № 21н от «Об утверждении критериев оценки качества
  медицинской помощи»;
• Методические рекомендации по ведению медицинской документации, разработанные
  Министерством здравоохранения РФ в 2025‑2026 гг․

Основные задачи экспертизы

1. Проверка своевременности оформления всех записей (приём, осмотр, процедуры, результаты исследований);
2. Оценка правильности выбора методов диагностики и лечения в соответствии с клиническими протоколами;
3. Контроль полноты и достоверности информации (симптомы, анамнез, результаты лабораторных и инструментальных исследований);
4. Анализ соответствия порядков оказания медицинской помощи (амбулаторные, дневные, стационарные);
5. Выявление нарушений, способных привести к юридической ответственности медицинского учреждения․

Критерии оценки качества документации

Критерии формируются на основе:

• Клинических рекомендаций и протоколов;
• Требований к структуре и содержанию медицинской карты (ФОМС, ОМС);
• Условий оказания помощи (амбулаторно, в дневном стационаре, в условиях стационара);
• Требований к подписи и электронному заверению записей․

Ниже приводятся основные группы критериев:

Своевременность

• Запись осмотра – в течение 30 минут после контакта с пациентом;
• Оформление направления на исследование – в течение 24 часов;
• Выписка из стационара – в течение 2 часов после выписки․

Полнота

• Анамнез (свободный и обязательный) полностью заполнен;
• Все результаты лабораторных и инструментальных исследований внесены в электронную карту;
• Согласие пациента на проведение процедур документировано․

Достоверность

• Соответствие записей реальному клиническому статусу пациента;
• Отсутствие «пустых» полей и «заполненных» шаблонов без реального содержания;
• Контроль подписи (электронная подпись, ФИО, дата)․

Соответствие методическим рекомендациям

• Выбор диагностических тестов согласно актуальным рекомендациям;
• Назначение терапии в соответствии с протоколом лечения конкретного заболевания;
• Документирование оценки эффективности лечения (контрольные обследования)․

Порядок проведения экспертизы

Экспертиза качества медицинской документации проходит несколько последовательных этапов:

Подготовительный этап

• Определение цели и объёма экспертизы (полный аудит, выборочная проверка, проверка конкретного случая);
• Назначение экспертов (врачи‑специалисты, медицинские регистраторы, юристы);
• Сбор исходных документов (электронные и бумажные)․

Аналитический этап

1. Сопоставление записей с нормативными критериями;
2. Выявление отклонений и их классификация (критические, средние, незначительные);
3. Оценка влияния выявленных нарушений на качество и безопасность медицинской помощи․

Оформление заключения

• Подготовка отчёта с указанием конкретных нарушений, их причины и рекомендаций по исправлению;
• Оценка уровня соответствия (например, 95 % – удовлетворительный, ниже 80 % – требующий корректирующих действий);
• Подписание заключения уполномоченными лицами․

Постэкспертный контроль

После получения рекомендаций проводится повторный аудит (обычно в течение 3‑6 месяцев) для
проверки реализации корректирующих мер․

Кто может проводить экспертизу?

Экспертизу могут проводить:

• Государственные органы (Росздравнадзор, территориальные управления ФОМС);
• Негосударственные аккредитованные организации, имеющие лицензию на проведение медицинской экспертизы;
• Внутренние комиссии медицинских учреждений (при проведении внутренних аудитов)․

Часто встречающиеся нарушения

1. Отсутствие подписи врача или подписи другого уполномоченного лица․
2. Заполнение шаблонов без реального содержания (например, «симптомов нет» без осмотра)․
3. Несвоевременное внесение результатов лабораторных исследований – приводит к задержке лечения․
4. Неправильный выбор диагностических методов в разрезе клинических рекомендаций․
5. Отсутствие согласия пациента на проведение инвазивных процедур․

Рекомендации для повышения качества документации

• Внедрение электронных медицинских карт (ЭМК) с автоматическим контролем заполнения обязательных полей;
• Регулярные обучающие семинары для врачей и регистраторов по актуальным протоколам и требованиям к документации;
• Создание внутренних чек‑листов контроля качества оформления записей;
• Проведение периодических внутренних аудитов с последующей аналитикой и корректирующими действиями;
• Использование систем мониторинга отклонений в реальном времени (например, алерты о пропущенных подпиках)․

Экспертиза качества ведения медицинской документации – ключевой элемент системы
обеспечения безопасности пациентов и контроля качества медицинской помощи․ Она
позволяет выявлять системные недостатки, снижать риск юридических конфликтов и повышать
эффективность работы медицинского персонала․ При правильном подходе, основанном на
современных электронных средствах и регулярных обучающих мероприятиях, уровень
соответствия документации нормативным требованиям может достигать более 95 %․

Полезные ссылки

• Министерство здравоохранения РФ
• Росздравнадзор
• ФОМС – нормативные документы
• ЭКМП – система оценки качества медицинской помощи

Автор: И․ П․ Смирнов, специалист по медицинскому аудиту