МЭЭ (медико-экономическая экспертиза) — ключевой инструмент контроля, который применяется в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации. Она позволяет установить соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи и объёма предъявленных к оплате медицинских услуг данным первичной медицинской документации и отчётности медицинской организации. Другими словами, МЭЭ отвечает на вопрос: «Оправданы ли предъявленные расходы?»
Нормативная база
Основные правила проведения МЭЭ закреплены:
- Приказом ФФОМС от № 230 (далее — Порядок № 230);
- статьёй 40 Федерального закона № 326-ФЗ от «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
Согласно письму ФФОМС № 8541/30-5/и от , разъяснения по применению Порядка № 230 актуальны и на 2026 год, поскольку новых редакций нормативных документов по данному вопросу не утверждено.
Виды медико-экономической экспертизы
Целевая МЭЭ
Проводится выборочно в следующих случаях:
- Повторные обращения по одному и тому же заболеванию:
- в течение 30 дней — при амбулаторно-поликлинической помощи;
- в течение 90 дней — при повторной госпитализации.
- Удлинение или укорочение срока лечения более чем на 50 % от установленного стандарта медицинской помощи или от среднесложившихся показателей по заболеваниям, для которых стандарт не утверждён.
- Жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи.
Плановая МЭЭ
Осуществляется в рамках ежегодного плана контроля ФФОМС/ТФОМС без привязки к конкретным жалобам или повторным случаям лечения. Объём и периодичность плановых проверок определяются региональным фондом ОМС.
Этапы проведения МЭЭ
- Отбор страховых случаев.
Используются автоматизированные системы, которые анализируют реестры счетов (КБК), МКБ-10, коды услуг и диагнозы. - Запрос исходной документации.
В медицинскую организацию направляется требование о предоставлении:- истории болезни (выписки);
- рецептурных бланков, лабораторных и инструментальных исследований;
- учётно-отчётных форм (формы 7/1, 16/1, реестры лекарственных препаратов и др.).
- Анализ документации.
Эксперты сопоставляют:- фактическую продолжительность лечения с нормативами сроков;
- объём оказанной помощи с объёмом, предусмотренным стандартами медицинской помощи и КСГ/КПГ;
- кодирование диагнозов и услуг.
- Формирование Акта МЭЭ.
По результатам экспертизы составляется акт по форме, утверждённой в Приложении 3 к Порядку № 230. Акт формируется в эллектронно-цифровой форме и направляется в медицинскую организацию.
Ключевые разъяснения ФФОМС по актуальным вопросам
Сроки проведения
Время, прошедшее с момента оказания медицинской помощи, не ограничено. Однако при необходимости получения дополнительных материалов (патологоанатомическое вскрытие, заключения Роспотребнадзора) срок может быть продлён не более чем на 30 дней в соответствии с ФЗ № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан».
Взаимосвязь МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
- Результаты МЭЭ могут быть основанием для проведения ЭКМП, если выявлены отклонения в объёме или сроках лечения.
- Одновременное проведение МЭЭ и ЭКМП по одному случаю не предусмотрено законодательством.
- При наличии признаков неблагопрожного исхода (летальный исход, инвалидизация, внутрибольничное инфицирование) целесообразно сразу инициировать ЭКМП, минуя этап МЭЭ.
Особенности кодирования
При отборе случаев повторных обращений критерием «одного и того же заболевания» считается совпадение первых трёх символов кода МКБ-10. Однократные посещения, связанные с:
- выпиской рецептов;
- выдачей справок;
- сеансами гемодиализа,
— могут быть исключены из выборки.
Что делать медицинской организации при получении акта МЭЭ
- В течение 5 рабочих дней проанализировать выявленные замечания и подготовить возражения (если имеются).
- Не позднее 10 рабочих дней направить в ТФОМС мотивированные возражения с приложением дополнительных документов.
- Обязательно провести внутренний аудит соответствующего страхового случая, обучить персонал и при необходимости скорректировать внутренние регламенты.
Медико-экономическая экспертиза — это не просто формальная проверка. Она:
- позволяет контролировать обоснованность расходов фонда ОМС;
- выявляет системные ошибки в клинических маршрутах;
- служит основанием для проведения ЭКМП и последующих мер по улучшению качества медицинской помощи.
Грамотное понимание процедуры МЭЭ снижает финансовые риски медицинской организации и способствует росту доверия со стороны пациентов и страховых компаний.