Дата актуализации:

Экспертная деятельность в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) — это комплекс мероприятий, направленных на контроль качества, обоснованность и экономическую эффективность медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам. От правильной организации экспертизы зависят как права пациентов, так и финансовая устойчивость страховых организаций и медицинских учреждений.

Нормативно-правовая база

Регулирование экспертной деятельности осуществляется на основе следующих ключевых документов:

• Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред. 2025 г.).
• Приказ Минздрава России № 1089н (ред. 2024 г.) «Об утверждении Порядка проведения независимой экспертизы качества медицинской помощи».
• Приказ Минздрава России № 911н «О контрольных показателях клинико-статистических групп».
• Региональные законы и подзаконные акты субъектов РФ, определяющие особенности финансового контроля и проведения экспертиз.

Субъекты экспертной деятельности

В системе ОМС действуют три уровня субъектов:

1. Федеральный уровень:
   • Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС РФ).
   • Центральная комиссия по контролю качества и безопасности медицинской деятельности.
2. Региональный уровень:
   • Территориальные фонды ОМС (ТФОМС).
   • Экспертно-квалификационные комиссии (ЭКК).
   • Региональные департаменты здравоохранения и страховые организации.
3. Уровень медицинских организаций:
   • Внутренние комиссии качества (ВКК).
   • Службы внутреннего контроля и аудита.

Виды экспертиз в системе ОМС

3.1 Экспертиза качества медицинской помощи

Проводится по жалобам пациентов, в рамках плановых проверок или после неблагоприятных событий. Оцениваются:

• соответствие оказанной помощи клиническим рекомендациям;
• достаточность и правильность диагностических и лечебных мероприятий;
• соблюдение прав пациента.

3.2 Экономико-финансовая экспертиза

Направлена на проверку:

1. Обоснованности тарификации КСГ/КПГ (клинико-статистических групп).
2. Корректности кодов диагнозов по МКБ-11 и клинико-статистических коэффициентов.
3. Фактического объёма оказанных услуг и расходов на лекарственные препараты/расходные материалы.

3.3 Страховая экспертиза

Выполняется страховыми медицинскими организациями (СМО) с целью:

• подтверждения факта страхового случая;
• определения размера подлежащих оплате расходов;
• выявления признаков страхового мошенничества.

Процедура проведения экспертизы: пошаговая схема

Шаг 1. Инициирование

Жалоба пациента, сигнал ВКК, требование ТФОМС или внеплановая проверка.

Шаг 2. Формирование экспертной комиссии

Включает независимых специалистов и представителей страховой организации. Срок формирования — до 5 рабочих дней.

Шаг 3. Анализ медицинской документации

• История болезни (Ф-003/у).
• Выписки из амбулаторной карты.
• Лабораторные и инструментальные исследования.
• Финансово-кассовые документы.

Шаг 4. Проведение экспертизы

Может включать выезд в медицинскую организацию, опрос пациента и персонала, дополнительные обследования.

Шаг 5. Подготовка заключения

В течение 15 рабочих дней комиссия выдаёт заключение с выводами и рекомендациями. При выявлении нарушений медицинская организация может получить:

• предписание об устранении нарушений;
• экономические санкции (штрафы, корректировка оплаты);
• признание случая нестраховым (возврат средств ФОМС).

Санкции и меры ответственности

*По данным ФОМС РФ и ТФОМС субъектов РФ.

Роль цифровизации в экспертной деятельности

С 2024 года внедрён федеральный модуль «Эксперт-ОМС 2.0» в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ):

• автоматический анализ кодов МКБ-11 и КСГ;
• ИИ-алгоритмы выявления аномальных заключений врачей;
• электронная подпись экспертов и онлайн-доступ пациентов к статусу проверки.

Практические советы для медицинских организаций

1. Раз в квартал проводите внутренний аудит по КСГ и клиническим рекомендациям.
2. Обучите врачей-экспертов методике DRG-кодирования и правилам оформления историй болезни.
3. Установите взаимодействие со страховыми представителями в режиме «одного окна» для оперативного устранения недочётов.
4. Используйте систему предварительного контроля перед отправкой счетов в ТФОМС.

Перспективы на 2026–2027 годы

В ближайшие два года ожидается:

• переход на полностью электронную историю болезни без бумажных носителей;
• расширение списка контрольных показателей КСГ до 2 500 позиций;
• создание федерального реестра экспертов с обязательной ежегодной аттестацией.

Экспертная деятельность в системе ОМС — это не формальность, а живой механизм защиты интересов пациента и государства. Грамотная организация экспертизы снижает финансовые риски для медучреждений, повышает доверие граждан и способствует устойчивому развитию здравоохранения в целом.

При использовании материала ссылка на источник обязательна.