Как правильно заполнить согласие гражданина на направление на медико социальную экспертизу образец

Готовый образец согласия на МСЭ: просто вставьте свои данные и отправляйте без ошибок

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Актуально на
С 14 октября 2025 года в России действует единая форма согласия гражданина на направление и проведение медико-социальной экспертизы‚ утверждённая Приказом Минздрава РФ от № 39н (в ред. 2025 г.). Документ заполняется в медицинской организации и передаётся в бюро МСЭ вместе с направлением формы 088/у-06. Ниже приведён подробный алгоритм‚ образец и советы‚ которые помогут избежать типичных ошибок.

Где берут бланк согласия

  • В регистратуре или кабинете врача любой государственной поликлиники (например‚ Городская поликлиника № 191 Санкт-Петербурга).
  • В электронном виде — в личном кабинете регионального РЭМД (Региональный электронный медицинский документооборот).

Что обязательно указать в согласии

Персональные данные пациента

Заполняются строчными печатными буквами без сокращений:

  1. Ф. И. О. полностью (как в паспорте).
  2. Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ).
  3. Адрес регистрации (область/край‚ город‚ улица‚ дом‚ квартира).
  4. СНИЛС и ОМС.

Представитель (если заполняет не сам пациент)

  • Ф. И. О. представителя;
  • Кем приходится (мать‚ отец‚ опекун);
  • Данные документа‚ подтверждающего полномочия (свидетельство о рождении‚ опекунское решение и т.д.).

Выбор формы проведения экспертизы

В согласии чётко отмечается одна из двух граф:

  • «С личным присутствием» (очно) — пациент явится в бюро МСЭ лично.
  • «Без личного присутствия» (заочно) — экспертиза проводится на основе представленных медицинских документов.

Важно! Выбор можно изменить не позднее чем за 3 рабочих дня до назначенной даты‚ подав заявление в РЭМД или непосредственно в бюро.

Способ получения уведомления

Гражданин выбирает:

  • Электронная почта (указать адрес).
  • СМС (указать номер телефона).
  • Обычная бумажная копия по почте.
  • Получение в регистратуре поликлиники.

Бланк согласия: образец 2026

СОГЛАСИЕ гражданина (его законного или уполномоченного представителя)
на направление и проведение медико-социальной экспертизы
(утв. Приказом Минздрава РФ от № 39н)

Я‚ Иванов Иван Иванович‚ дата рождения 12 марта 1975 года‚
зарегистрирован(а) по адресу: г. Санкт-Петербург‚ ул. Лесная‚ д. 12‚ кв. 45‚
СНИЛС 123-456-789-00‚ ОМС 7###-###-####0000‚

даю свое согласие на:
Направление меня на медико-социальную экспертизу.
Проведение экспертизы без моего личного присутствия.
Получение уведомления о дате и времени экспертизы на электронную почту ivanov@mail.ru.

Дата заполнения: 04 июля 2026 г.
Подпись гражданина (представителя): _______________ /Иванов/

Как оформить согласие в электронном виде

  1. Авторизуйтесь в РЭМД через портал «Госуслуги».
  2. Перейдите в раздел «Медико-социальная экспертиза → Подать документы».
  3. Выберите медицинскую организацию (например‚ ГП 191).
  4. В открывшейся форме отметьте нужные пункты аналогично бумажному бланку.
  5. Подтвердите ЭЦП (квалифицированная электронная подпись).
  6. Сохраните PDF-копию и распечатайте при необходимости.

Что происходит после подачи согласия

  • Медицинская организация оформляет направление формы 088/у-06.
  • Документы передаются в бюро МСЭ в течение 3 рабочих дней.
  • Пациент получает уведомление о дате экспертизы выбранным способом.
  • Если выбрана очная форма‚ в уведомлении будет указан адрес и время явки.
  • При заочной форме пациенту потребуется предоставить дополнительные документы‚ если их не хватит для вынесения решения.

Частые ошибки и как их избежать

Ошибка Последствие Как исправить
Неверно указан СНИЛС или ОМС Отказ в регистрации заявления Проверьте данные по паспорту и полису
Пропущена подпись представителя Документ считается недействительным Заверить подпись у участкового врача
Не выбран способ уведомления Уведомление не придёт‚ экспертиза переносится Вернуться в поликлинику и дополнить форму

Где скачать официальный шаблон

Ссылки:

  • PDF-шаблон «Согласие…» на сайте КонсультантПлюс (раздел «Кадры → Медицинские документы»).
  • Форма 088/у-06 — Портал Госуслуг Санкт-Петербурга‚ раздел «Медицина → Формы».

Правильно оформленное согласие на МСЭ, это ключ к быстрому и беспроблемному прохождению экспертизы. Следуйте инструкции‚ внимательно заполняйте все поля и выбирайте удобный способ получения уведомлений. При возникновении сомнений проконсультируйтесь у участкового терапевта или социального работника вашей поликлиники.