Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) в условиях стационара является ключевым инструментом системы обязательного медицинского страхования (ОМС) для обеспечения прав застрахованных лиц и экономической обоснованности расходов. Ниже приведён систематизированный обзор нормативных требований, методики отбора случаев и практических аспектов плановой экспертизы.
Нормативно-правовая база
Приказ Минздрава РФ от № 231-н
В п. 32 Порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС установлены минимальные доли случаев, подлежащих плановой экспертизе качества медицинской помощи:
- 5 % — при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре;
- 3 %, при оказании медицинской помощи в дневном стационаре;
- 1,5 %, при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.
Приказ Минздрава РФ от № 226-н
Дополняет порядок экспертизы для случаев, не связанных с ОМС, но применяемый в стационарах общего профиля.
Кто проводит экспертизу?
| Орган/лицо | Форма экспертизы | Минимальный объём |
|---|---|---|
| ТФОМС / страховая медицинская организация (СМО) | Плановая | 5 % от числа законченных случаев лечения стационара |
| Медицинская организация (внутренний контроль) | Текущая | Не менее 50 законченных случаев в месяц (при наличии койко-мест ≥200) |
Алгоритм отбора случаев для плановой экспертизы
- Формирование реестра законченных случаев за отчётный период (календарный месяц).
- Рандомизация: СМО применяет автоматизированную систему для случайного выбора не менее 5 % от общего числа законченных случаев.
- Исключение повторов: одному пациенту за один эпизод госпитализации проводится только одна экспертиза.
- Документальная проверка: изучение историй болезни, клинико-экономических стандартов, стоимостных нормативов.
- Экспертное заключение: в течение 10 рабочих дней формируется акт экспертизы и направляется в медучреждение.
Критерии оценки при экспертизе
- Клинические:
- своевременность диагностики;
- обоснованность выбора методов лечения;
- достижение запланированного результата.
- Экономические:
- соответствие фактического объёма оказанной помощи стандарту;
- кодирование диагнозов (МКБ-10) и клинико-статистических групп (КСГ).
- Организационные:
- длительность пребывания в стационаре;
- соблюдение условий госпитализации (питание, лекарственное обеспечение).
Часто задаваемые вопросы
Вопрос 1: Что происходит, если медучреждение не набирает 5 % случаев в месяц?
Ответ: Норматив считается ежемесячным. При нехватке случаев СМО может провести внеплановую экспертизу по жалобе или в результате мониторинга качества.
Вопрос 2: Можно ли включать в выборку случаи повторной госпитализации одного пациента?
Ответ: Да, если каждая госпитализация оформлена как отдельный законченный случай с уникальным идентификатором.
Вопрос 3: Какие санкции применяются при выявлении нарушений?
- корректировка тарифа (уменьшение оплаты);
- обязательное устранение выявленных нарушений;
- включение в план внеплановых проверок.
Практические рекомендации для медучреждений
- Создайте единый реестр законченных случаев в электронном виде (ЭМК/ЕГИСЗ).
- Назначьте ответственного специалиста за внутреннюю экспертизу: заместитель главного врача по медицинской части или заведующий отделением.
- Проводите еженедельный самоконтроль не менее 50 случаев, чтобы заранее выявить потенциальные риски.
- Используйте алгоритмы КСГ-аудита для проверки правильности кодирования и корректности формулировок диагнозов.
- Обучайте персонал по программам НМО (непрерывного медицинского образования) по теме «Экспертиза качества в ОМС».
Минимальный объём плановой экспертизы качества медицинской помощи в стационаре составляет 5 % от числа законченных случаев лечения. Своевременное выполнение требований позволяет медицинским организациям избегать финансовых корректировок, повышать доверие пациентов и страховых компаний, а главное — гарантировать пациентам безопасную и эффективную медицинскую помощь.
Дата актуализации: