Образец заявления на проведение экспертизы качества медицинской помощи

Скачайте готовый образец заявления и узнайте, как подать его в комиссию без лишней бумажной волокиты

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Зачем может понадобиться экспертиза

Экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, оценки правильности диагностических и лечебных мероприятий, а также соблюдения установленных стандартов и клинических рекомендаций. Как показывает практика, эта процедура особенно актуальна в следующих случаях:

  • подозрение на врачебную ошибку;
  • ухудшение состояния пациента после лечения;
  • несоответствие объёма оказанной помощи установленным тарифам;
  • необходимость доказательств для суда или страховой компании.

Основания для подачи заявления

Согласно п. 5 ст. 13 Федерального закона от № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент (или его законный представитель) вправе:

  1. Запросить независимую экспертизу качества медицинской помощи.
  2. Получить полный пакет медицинской документации.
  3. Участвовать в выборе экспертной организации.

Кому и как подавать заявление

3.1 Адресат

Заявление подаётся на имя главного врача медицинской организации, в которой оказывалась помощь, либо непосредственно в территориальный орган Росздравнадзора.

3.2 Форма подачи

Допускаются два варианта:

  • Лично в руки — через канцелярию с отметкой о приёме;
  • Почтой заказным письмом с уведомлением о вручении;
  • В электронном виде через портал Госуслуги (если регион подключён).

Структура и образец заявления

4.1 Шапка документа

Оформляется в правом верхнем углу:

Кому:
Главному врачу ГБУЗ «Городская клиническая больница № 7»
Москалёву И.С.

От кого:
(ФИО полностью)
(Адрес регистрации)
(Контактный телефон, e-mail)
(Дата)

4.2 Тело заявления

Заявление
о проведении экспертизы качества медицинской помощи Я, (ФИО пациента), дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ), обращался(-лась) в ваше учреждение (дата обращения) в связи с (краткое описание заболевания/состояния). В ходе лечения мне были оказаны следующие медицинские услуги: (перечислить).
Мною выявлены следующие нарушения/обстоятельства:
  • …
  • …
  • …
На основании ст. 13 Федерального закона № 323-ФЗ и Приказа Минздрава России от № 123-н «О временном порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи» прошу:
  1. Провести внешнюю независимую экспертизу качества оказанной мне медицинской помощи.
  2. Предоставить полный комплект медицинской документации (выписки, результаты анализов, эпикризы, историю болезни).
  3. Уведомить меня о дате, времени и месте проведения экспертизы.
Приложения:
  1. Копия паспорта заявителя;
  2. Копия СНИЛС;
  3. Копия полиса ОМС;
  4. Все доступные медицинские документы.
С уважением,
(подпись)
(ФИО)

Что делать после подачи

  1. Зарегистрируйте заявление на канцелярии (№ входящего и дату).
  2. Сохраните квитанцию о заказном письме, если отправляли по почте.
  3. Следите за сроками:
    • Росздравнадзор — 30 календарных дней;
    • Внутренняя комиссия ЛПУ — 15 рабочих дней.
  4. Получите акт экспертизы и при необходимости обжалуйте.

Частые ошибки

Ошибка Как избежать
Отсутствие даты и подписи Проверьте наличие печати «подпись» и «дата» перед отправкой.
Неверный адресат Уточните ФИО главврача на официальном сайте клиники.
Неполный комплект документов Сделайте копии заранее и перечислите их в «Приложениях».

Полезные ссылки

  • Официальный сайт Росздравнадзора
  • Минздрав России — актуальные приказы
  • Портал «Госуслуги», подача онлайн

Важно: никаких «готовых шаблонов-образцов» без указания реквизитов и дат использовать нельзя, это может привести к отказу в приёме заявления. Всегда адаптируйте текст под свою ситуацию.

Если у вас остались вопросы, не стесняйтесь проконсультироваться с юристом или обратиться в местное отделение Росздравнадзора лично.