Актуальность темы. Качество медицинской помощи напрямую влияет на здоровье населения и доверие к системе здравоохранения. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), это системный механизм, позволяющий объективно оценивать соответствие оказанной помощи установленным стандартам, выявлять недостатки и формировать рекомендации по их устранению. Ниже приведён подробный алгоритм, как именно организовать и проводить ЭКМП внутри медицинской организации на 2026 год.

Нормативно-правовая база

• Приказ Минздрава РФ от № 117н (в редакции на 2026 г.) – устанавливает общие требования к экспертизе качества медицинской помощи.
• Приказ Минздрава РФ от № 226н – регламентирует внутриучрежденческую экспертизу (за исключением случаев ОМС).
• Письмо ФФОМС от № 00-10-30-4-06/8300 – определяет требования к экспертам, включая перечень допустимых врачебных специальностей.
• Статья 40 Федерального закона об ОМС – задаёт рамки контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Цели проведения ЭКМП

1. Защита прав пациентов на качественную медицинскую помощь.
2. Обеспечение финансовой дисциплины в системе ОМС.
3. Выявление профессиональных дефицитов и рисков внутри медицинской организации.
4. Формирование обоснованных корректирующих мероприятий.

Виды экспертизы качества медицинской помощи

Внутренняя (внутриучрежденческая) экспертиза

Проводится силами самой медицинской организации и делится на три ступени:

• Первая ступень: заведующие подразделениями осуществляют текущий контроль качества лечения.
• Вторая ступень: заместители главного врача по клинико-экспертной, лечебной, хирургической, терапевтической и акушерско-гинекологической работе.
• Третья ступень: врачебная комиссия учреждения принимает окончательное решение по спорным или сложным случаям.

Внешняя экспертиза

Организуется:

• территориальными фондами ОМС (ТФОМС);
• страховыми медицинскими организациями (СМО);
• независимыми экспертными центрами (в т. ч. НИИ, ВУЗы) на договорной основе.

Подготовительный этап

Создание службы качества

Каждая медицинская организация обязана:

• утвердить положение о службе качества и безопасности медицинской деятельности;
• назначить ответственного за организацию ЭКМП (обычно — заместитель главного врача по качеству).

Формирование регистра экспертов

До начала работы формируется локальный реестр экспертов:

• врачи со специализацией, соответствующей профилю оцениваемой помощи;
• минимальный стаж по специальности — не менее 5 лет;
• прохождение дополнительного профессионального образования по теме «Экспертиза качества медицинской помощи» (не менее 16 ч.).

Порядок проведения ЭКМП (пошаговая схема)

Шаг 1. Отбор случаев

Источники:

• жалобы пациентов;
• страховые представители СМО;
• сигналы контрольно-надзорных органов (Росздравнадзор);
• самостоятельный выборочный контроль (случайным образом ≥ 5 % от годового объёма).

Шаг 2. Сбор и анализ документации

Обязательный минимум:

• история болезни (выписка);
• протоколы диагностических и лечебных мероприятий;
• заключения консультантов;
• финансово-кассовые документы (ККМ, акты ОМС).

Шаг 3. Оценка по критериям

Шаг 4. Оформление заключения

Форма заключения:

1. Общие сведения (Ф.И.О. пациента, № истории болезни, даты госпитализации/обращения).
2. Выявленные нарушения (если есть) с указанием пункта нормативного документа.
3. Экспертное решение:
   • «Качество медицинской помощи соответствует установленным требованиям»;
   • «Качество медицинской помощи не соответствует требованиям» с перечнем нарушений.
4. Предложения по устранению нарушений и сроки их исполнения.

Шаг 5. Реализация корректирующих мер

Не позднее 10 рабочих дней после получения заключения:

• разрабатывается план корректирующих мероприятий;
• назначаются ответственные лица;
• сроки исполнения не превышают 30 календарных дней.

Информационное и техническое обеспечение

• Информационная система, внедрённый модуль «Контроль качества» в ЕГИСЗ или локальной МИС.
• Электронные шаблоны актов, заключений и протоколов экспертов.
• Интеграция с регистрами ТФОМС/ФФОМС для автоматического обмена данными.

Практические советы руководителям медицинских организаций

1. Не формализуйте процесс. Экспертиза должна быть не «галочкой», а инструментом улучшения качества.
2. Обучайте персонал ежеквартально. Минимум 4 часа в год на темы клинических рекомендаций и требований ОМС.
3. Публикуйте итоги внутренней отчётности на корпоративном портале для прозрачности.
4. Используйте обратную связь: после завершения экспертизы обязательно информируйте лечащего врача о результатах лично или через систему уведомлений;

Ответственность за нарушения

В случае выявления грубых нарушений применяются:

• дисциплинарные взыскания;
• корректировка оплаты по ОМС (возврат средств страховой организацией);
• передача материалов в Росздравнадзор при наличии признаков административного или уголовного правонарушения.

Грамотно организованная экспертиза качества медицинской помощи — это не просто проверка, а мощный инструмент непрерывного улучшения медицинских услуг. Соблюдая вышеизложенные этапы и рекомендации, медицинская организация не только минимизирует финансовые и правовые риски, но и повышает доверие пациентов и партнёров по ОМС.