Нормативно-правовая база
Плановая ЭКМП регулируется:
- Приказом Минздрава РФ от 19 марта 2021 г․ № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов‚ сроков‚ качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию…»;
- Приказом Минздрава РФ от 16 мая 2017 г․ № 226н (приложение «Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи»);
- Письмом ФФОМС от 05 июня 2023 г․ № 00-10-30-4-06/8300 «О требованиях к специалистам‚ осуществляющим проведение ЭКМП»․
Цели и задачи плановой экспертизы
Плановая ЭКМП проводится в целях:
- оценки соответствия оказанной помощи клиническим рекомендациям и стандартам;
- выявления дефектов: неадекватный выбор метода диагностики/лечения‚ несоблюдение последовательности этапов‚ непроведение обязательных диагностических исследований и пр․;
- анализа финансово-экономической обоснованности затрат по случаю лечения;
- подготовки обоснованных заключений для последующих корректирующих мероприятий․
Кто проводит экспертизу
Согласно нормативным актам‚ экспертами могут быть:
- Медицинские работники с высшим образованием и действующим:
- свидетельством об аккредитации;
- или сертификатом специалиста;
и со стажем работы не менее 10 лет по соответствующей специальности․
- Руководящие должностные лица ЛПУ:
- заместитель главного врача по клинико-экспертной работе;
- заместитель по лечебной работе‚ хирургии‚ терапии‚ акушерству и гинекологии;
которые в рамках внутреннего контроля проводят не менее 30 экспертиз за квартал․
Объем выборки: сколько случаев подлежит экспертизе
| Тип экспертизы | Минимальный объем | Периодичность | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Плановая | не менее 5 % от всех законченных случаев‚ принятых к оплате за квартал | ежеквартально | в течение месяца после формирования выборки |
| Целевая | по каждому страховому случаю | в течение 30 дней после представления к оплате | проводится при наличии признаков нарушений |
| Внутренняя | 100 законченных случаев на стационарное отделение | ежемесячно | заведующий отделением |
Пошаговый алгоритм проведения плановой экспертизы
Шаг 1․ Формирование выборки
Используется статистический метод случайной выборки:
- в выборку включаются все принятые к оплате случаи‚ в том числе по результатам МЭК (медико-экономического контроля);
- обеспечивается равная вероятность попадания любого законченного случая в экспертную проверку․
Шаг 2․ Анализ медицинской документации
- Изучаются:
- история болезни (форма 003/у);
- выписка эпикриз;
- протоколы операций‚ консультаций;
- результаты лабораторных и инструментальных исследований;
- расчёт КСГ/КСЛ‚ счёт-фактура․
Шаг 3․ Оценка по критериям качества
Применяются стандартизированные чек-листы:
- Клинические критерии: соответствие стандартам медицинской помощи‚ клиническим рекомендациям;
- Организационные критерии: соблюдение сроков госпитализации‚ объемов диагностики и лечения;
- Экономические критерии: корректность кодирования диагнозов‚ обоснованность КСГ/КСЛ;
- Дефекты:
- эвакуация «не по назначению»;
- неадекватный выбор этапа медицинской помощи;
- несоответствие методов диагностики/лечения клинической ситуации;
- непроведение минимально необходимых обязательных исследований․
Шаг 4․ Оформление заключения
- информацию о застрахованном лице и случае лечения;
- перечень выявленных нарушений (если есть);
- оценку качества помощи в категориях:
- «высокое качество»;
- «допустимое качество»;
- «низкое качество» (с указанием дефектов)․
- рекомендации по устранению выявленных нарушений․
Сроки и отчетность
| Вид экспертизы | Срок проведения | Куда направляется заключение |
|---|---|---|
| Плановая | в течение 1 месяца после формирования выборки (ежеквартально) | в ТФОМС и ФФОМС |
| Целевая | в течение 1 месяца после предоставления к оплате страхового случая | в СМО и ФФОМС |
Ответственность за нарушения
Выявленные дефекты могут повлечь:
- корректировку тарифа или полный отказ в оплате случая;
- внесение сведений в рейтинг медицинской организации;
- применение мер дисциплинарной ответственности к виновным лицам;
- проведение повторных обучающих мероприятий персонала․
Практические рекомендации для медицинских организаций
- Организуйте внутренний аудит: ежемесячно проверяйте не менее 100 законченных случаев в стационаре и 30 — в поликлинике․
- Внедрите электронные чек-листы ЭКМП для стандартизированной оценки․
- Обучите персонал требованиям приказа № 231н и клиническим рекомендациям․
- Создайте отдел (или назначьте ответственного) по контролю качества и безопасности пациентов․
- Ведите реестр выявленных дефектов и ежеквартально анализируйте динамику качества․
Плановая экспертиза качества медицинской помощи — это не «формальная проверка»‚ а эффективный инструмент повышения безопасности пациентов‚ оптимизации затрат и соблюдения стандартов медицинской помощи․ Систематическое проведение экспертиз‚ своевременная корректировка выявленных нарушений и обучение персонала позволяют медицинским организациям не только соответствовать требованиям ОМС‚ но и улучшать клинические и экономические показатели своей работы․
Помните: качество медицинской помощи начинается с грамотно проведённой экспертизы․