Дата актуализации: 22:33
Нормативно-правовая база
- Федеральный закон от № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 40).
- Приказ ФОМС России от № 230 (ред. приказов № 144/2011‚ 231/2021‚ 204н/2025) «О порядке организации и проведения контроля объёмов‚ сроков‚ качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС».
- Приказ Минздрава РФ от № 204н — обновлённый порядок экспертизы качества медицинской помощи‚ кроме услуг ОМС.
Цели экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
Согласно ст. 64 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан‚ экспертиза проводится для:
- Выявления нарушений при оказании медицинской помощи.
- Оценки своевременности диагностики‚ лечения и реабилитации.
- Проверки правильности выбора методов профилактики‚ диагностики‚ лечения.
- Определения степени достижения запланированного клинического результата.
Виды экспертизы качества медицинской помощи
| Вид экспертизы | Описание | Инициатор/исполнитель |
|---|---|---|
| Плановая | Проверяется совокупность случаев по заранее утвержденному плану СМО или ТФОМС. | СМО и ТФОМС |
| Целевая | Осуществляется по конкретному случаю оказания помощи при наличии жалобы или сигнала. | СМО |
| Тематическая | Анализируются случаи по определённому заболеванию или услуге. | ТФОМС |
| Выборочная | Репрезентативная рандомизированная выборка случаев за отчётный период. | ТФОМС |
| Реэкспертиза | Повторная проверка решения первичной ЭКМП‚ проводится исключительно ТФОМС ЛО. | ТФОМС Ленинградской области |
Субъекты и их роли
- Страховые медицинские организации (СМО) — инициируют плановые и целевые экспертизы‚ заключают договоры с экспертными организациями.
- Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) — организует тематические и выборочные экспертизы‚ проводит реэкспертизу.
- Экспертные организации и специалисты — независимые клиницисты‚ прошедшие обучение и аттестацию в установленном порядке (письмо ФОМС от № 00-10-30-4-06/8300).
Пошаговый порядок проведения ЭКМП
- Отбор случаев. Осуществляется автоматически (плановая/выборочная) или по жалобе пациента (целевая).
- Формирование и направление запроса; СМО или ТФОМС направляет в медицинскую организацию запрос о предоставлении первичных медицинских документов (медкарта стационарного/амбулаторного пациента‚ журналы регистрации‚ справки).
- Экспертиза. Эксперт(ы) изучает документы‚ заполняет форму оценки по утвержденным критериям (клинические рекомендации‚ стандарты).
- Фиксация результатов. В акте экспертизы отражаются:
- выявленные нарушения или их отсутствие;
- оценка своевременности и полноты оказания помощи;
- вывод о соответствии/несоответствии стандартам.
- Принятие мер.
- если нарушений нет — счёт оплачивается в полном объёме;
- при выявлении нарушений — сумма тарифа корректируется в сторону уменьшения или вовсе не оплачивается.
- Реэкспертиза (при необходимости). Проводится ТФОМС ЛО в течение 30 календарных дней со дня поступления апелляции СМО или пациента.
Сроки проведения
Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам‚ представленным к оплате в течение месяца после оказания помощи‚ а в иных случаях — в течение года после предъявления счётов (п. 4.2 Приказа № 230).
Экспертиза качества обычно завершается в течение 15-30 рабочих дней с момента получения полного пакета документов.
Документы‚ используемые экспертами
- Медицинская карта стационарного больного (ф. 003/у).
- Амбулаторная карта пациента (ф. 025/у).
- Карта вызова скорой помощи (ф. 03/у).
- Истории болезни амбулаторных пациентов.
- Журналы регистрации выданных ЛН‚ направлений на МРТ/КТ и т.д.
- Справки‚ фотографии‚ заключения параклинических служб.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Каждая группа заболеваний/состояний имеет собственный набор критериев‚ утверждённый приказами Минздрава РФ:
- Клинико-диагностические: правильность постановки диагноза‚ объём обследований‚ соответствие МКБ-10.
- Лечебно-экономические: обоснованность госпитализации‚ продолжительность пребывания‚ объём потраченных ресурсов.
- Организационные: соблюдение очерёдности оказания помощи‚ ведение медицинской документации‚ информированное согласие.
- Результативность: достижение запланированного лечебного результата‚ отсутствие осложнений‚ профилактика повторных госпитализаций.
Процедура обжалования результатов
- Заявление в ТФОМС ЛО в течение 10 рабочих дней после получения акта экспертизы.
- ТФОМС в течение 5 дней формирует комиссию и назначает дату реэкспертизы.
- Решение реэкспертизы является окончательным и может быть обжаловано только в суде.
Практические советы для медицинских организаций
- Ведите полную и читаемую документацию — отсутствие записи трактуется как нарушение.
- Своевременно предоставляйте запрошенные документы — просрочка = автоматическое снижение тарифа.
- Используйте клинические рекомендации последней редакции; прикрепите выписки к истории болезни.
- Обучайте персонал — в 2023 г. ФОМС обновил требования к экспертам: 250 часов доп. образования за 5 лет.
- Ведите внутренний аудит — это снижает риск выявления нарушений со стороны СМО/ТФОМС.
Последние изменения и тренды (2025-2026 гг.)
- Приказ Минздрава РФ № 204н полностью обновил порядок экспертизы вне рамок ОМС. Для ОМС-услуг пока действует прежняя редакция № 230/2010.
- В 2026 г. планируется внедрение электронной системы начисления штрафов за нарушения‚ выявленные при ЭКМП.
- Расширен перечень заболеваний‚ по которым применяются риск-ориентированные критерии (онкология‚ сердечно-сосудистые заболевания).
Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС, это многоуровневый механизм‚ который обеспечивает:
- защиту прав застрахованных лиц;
- экономическую эффективность расходования средств ОМС;
- повышение культуры качества в медицинских организациях.
Медицинским учреждениям важно помнить: качественная документация + стандарты + внимание к критериям = минимизация претензий и финансовых потерь.