Дата актуализации: 04 июля 2026 г․
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — это система государственной защиты прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи․
Одним из ключевых инструментов контроля качества и экономической обоснованности медицинской помощи является экспертиза, проводимая страховыми медицинскими организациями (СМО), территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и Федеральным фондом ОМС (ФФОМС)․
В данной статье рассмотрены виды экспертиз, их цели, порядок проведения и права застрахованных лиц․
Виды экспертиз в системе ОМС
- Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) — проверка правомерности затрат на медицинскую помощь․
- Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), оценка соответствия оказанной помощи стандартам и клиническим рекомендациям․
- Повторная экспертиза — инициируется ТФОМС или ФФОМС при выявлении нарушений․
- Внеплановая экспертиза — проводится по факту причинения вреда здоровью пациента․
Нормативно-правовая база
| Документ | Дата | Суть |
|---|---|---|
| Приказ ФФОМС № 230 | Устанавливает порядок контроля объемов, сроков, качества и условий медпомощи․ | |
| Приказ Минздрава № 231н | Регламентирует процедуру проведения контроля и экспертиз в ОМС․ | |
| Письмо ФФОМС № 00-10-30-4-06/8300 | Определяет требования к экспертам качества медицинской помощи․ |
Порядок проведения экспертизы
Инициация
Экспертиза может быть инициирована:
- Планово, ежеквартально, в течение одного месяца после получения заключения МЭК от ТФОМС․
- Внепланово — в течение 30 дней после получения информации о вреде здоровью пациента․
- По заданию ФФОМС/ТФОМС, в случае выявления нарушений․
Этапы проведения
- Шаг 1: Формирование пакета документов
- Выписка из медицинской документации (форма 196/у)․
- Копия счёта за медицинскую помощь․
- Шаг 2: Назначение эксперта
Эксперт выбирается из единого реестра экспертов качества медицинской помощи, утверждённого Минздравом РФ․
- Шаг 3: Проведение экспертизы
Оцениваются:
- Основания госпитализации;
- Объем оказанной помощи;
- Соответствие стандартам лечения;
- Правильность кодирования диагнозов (МКБ-10)․
- Шаг 4: Составление заключения
- Шаг 5: Принятие решения
На основе экспертного заключения СМО:
- Утверждает расходы;
- Требует корректировку счёта;
- Инициирует повторную экспертизу․
Права застрахованного лица
- Получать информацию о проводимых экспертизах и их результатах․
- Хранить все медицинские документы вплоть до получения страховой выплаты․
- Обжаловать решение эксперта в Комиссию по рассмотрению претензий (срок — 30 рабочих дней)․
- Требовать возмещения ущерба при подтверждении некачественной медицинской помощи․
Особенности экспертиз при COVID-19
Согласно письму ФФОМС, результаты экспертиз по случаям оказания помощи при COVID-19, завершившимся летальным исходом в июле 2021 года, предоставлялись до 15 сентября 2021 года, далее — ежемесячно до 15 числа следующего месяца․
Часто задаваемые вопросы
- Сколько длится экспертиза? — Плановая — до 30 дней, внеплановая — до 30 дней с момента получения поручения․
- Кто оплачивает экспертизу? — Расходы несёт страховая медицинская организация․
- Можно ли участвовать в экспертизе? — Да, пациент вправе предоставить дополнительные документы и заявления․
Экспертиза в системе ОМС — это не только инструмент контроля, но и механизм защиты прав пациента․
Грамотное взаимодействие СМО, медицинских организаций и застрахованных лиц позволяет обеспечить качественную, доступную и экономически обоснованную медицинскую помощь․
Контакты для обращений:
Территориальный фонд ОМС вашего региона или
официальный сайт ФФОМС