Что такое экспертиза качества медицинской помощи?
Экспертиза качества медицинской помощи — это процедура‚ направленная на:
- выявление нарушений при оказании медицинской помощи;
- оценку обоснованности назначенного лечения;
- проверку соответствия оказанной медицинской помощи клиническим рекомендациям‚ стандартам и требованиям ОМС.
Законодательное обоснование
С 17 ноября 2021 года вступило в силу Постановление Правительства РФ № 1968‚ которое закрепило обязанность медицинских организаций оказывать помощь строго на основе клинических рекомендаций. Это стало основой для переформатирования системы контроля качества.
Одновременно Федеральный закон наделил Минздрав России функциями по созданию единой системы экспертизы качества медицинской помощи.
Кто проводит экспертизу?
- Страховые медицинские организации (СМО) — основной субъект‚ уполномоченный проводить экспертизу в рамках ОМС.
- Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) — контролируют объемы‚ качество и условия оказания помощи.
- Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), координирует методическое обеспечение и анализирует итоги экспертизы по стране.
Ключевые задачи экспертизы на 2026 год
В 2026 году исполняется 30 лет системе ОМС в России. В связи с этим задачи экспертизы качества медицинской помощи обновлены и расширены:
- мониторинг объемов и сроков оказания медицинской помощи;
- сверка фактически оказанных услуг с клиническими рекомендациями;
- оценка правильности кодирования диагнозов (МКБ-10) и услуг (КМИС);
- выявление необоснованного расходования средств ОМС.
Новые критерии оценки качества
Минздрав России утвердил временный порядок организации экспертизы качества‚ в котором прописаны:
- обязательное применение клинических рекомендаций при формировании заключения;
- включение в экспертизу внешних независимых экспертов;
- оценка пациентских исходов (например‚ снижение смертности‚ частоты осложнений);
- дистанционные проверки медицинских документов.
Письмо ФФОМС от 5 июня 2023 г. № 00-10-30-4-06/8300 уточняет способы определения объемов и качества медицинской помощи на основе анализа медицинских карт‚ заключений врачей и статистических отчетов.
Практика: СМО vs. ТФОМС
Верховный Суд РФ в 2026 году поддержал СМО‚ оспорившую санкции ТФОМС за привлечение стороннего эксперта для ЭКМП (экспертизы качества медицинской помощи). Решение подтвердило:
- право СМО самостоятельно выбирать экспертов;
- необходимость обоснования претензий ТФОМС конкретными нарушениями;
- обязанность ТФОМС учитывать заключения независимых экспертов.
Зачем пациенту знать о экспертизе?
Пациенты получают выгоду от экспертизы качества медицинской помощи‚ так как:
- снижается риск назначения неэффективного или опасного лечения;
- повышается прозрачность финансирования медицинских услуг;
- появляется инструмент для официальной жалобы на качество помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи стала ключевым инструментом модернизации ОМС в России. На 2026 год система работает на стыке клинических рекомендаций‚ финансового контроля и прав пациента. С учетом судебной практики и методических писем ФФОМС можно говорить о постепенном формировании объективной и прозрачной оценки медицинской помощи в стране.