Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) — это системная процедура, направленная на объективную оценку соответствия оказанной медицинской помощи установленным критериям качества, клиническим рекомендациям и правовым требованиям. В 2026 году, когда система ОМС России отмечает своё 30-летие, методика проведения экспертиз претерпела значительные изменения: появились новые критерии качества, ужесточились сроки, расширился перечень оснований для инициирования проверки.

Основания для проведения экспертизы

Обязательные основания

• Письменное обращение пациента (или его законного представителя), содержащее факт нарушения прав или причинение вреда здоровью.
• Направление страховой медицинской организации (СМО) после выявления случаев, подпадающих под страховые риски.
• Решение суда о проведении судебно-медицинской экспертизы по гражданскому или уголовному делу.
• Приказ территориального органа Росздравнадзора по результатам внеплановой проверки.

Инициативные основания

1. Инициатива самой медицинской организации при внутреннем аудите качества.
2. Обращение прокуратуры или следственных органов.
3. Регистрация страхового случая в Федеральном фонде ОМС, если затраты на лечение превысили лимиты.

Цели и задачи экспертизы

Порядок проведения экспертизы качества: пошаговый алгоритм

Шаг 1. Регистрация обращения

Поступившее обращение регистрируется в Единой информационной системе ОМС (ЕИС-ОМС) в течение одного рабочего дня. Назначается ответственный эксперт (или экспертная комиссия).

Шаг 2. Формирование экспертной группы

• Состав: не менее 3 специалистов той же специальности, что и спорный случай.
• Требование: независимость экспертов (отсутствие конфликта интересов).

Шаг 3. Сбор и анализ документации

1. Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у).
2. Выписки из амбулаторной карты (форма № 025/у).
3. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
4. Клинические рекомендации, действовавшие на момент лечения.

Шаг 4. Проведение экспертного заседания

Эксперты заслушивают объяснения лечащего врача, изучают материалы дела, при необходимости проводят дополнительные консультации. Срок проведения, до 30 календарных дней, при сложных случаях, до 60 дней.

Примеры реальных экспертиз

Пример 1. Пренебрежение стандартом диагностики инфаркта

Ситуация

В 2025 году пациент М., 54 года, обратился в поликлинику с жалобами на сжимающую боль за грудиной. Врач-терапевт поставил диагноз «остеохондроз» без ЭКГ и направил на амбулаторное лечение. Через 6 часов пациент был госпитализирован в инфарктном состоянии;

Экспертиза

• Нарушение: не выполнен пункт 4.2 клинических рекомендаций «Ишемическая болезнь сердца» (утв. Минздравом РФ, приказ № 1045н от ).
• Решение: эксперты признали действия врача не соответствующими стандарту; врач привлечён к дисциплинарной ответственности, пациенту выплачена компенсация за вред здоровью.

Пример 2. Ошибка при хирургическом вмешательстве

Пациентка К., 38 лет, проходила плановую лапароскопическую холецистэктомию. Во время операции хирург повредил общий желчный проток, что потребовало повторного оперативного вмешательства.

1. Изучены видеозаписи операции.
2. Оценены действия бригады: нарушен принцип «критического угла Калота».
3. Установлена причинно-следственная связь между действиями хирурга и инвалидизацией пациентки (2 группа).

Пример 3. Инфекционный контроль в роддоме

В родильном доме № 3 города N зафиксирована вспышка стафилококковой инфекции среди новорождённых. ФФОМС инициировал внеочередную экспертизу.

• Нарушены санитарно-противоэпидемические правила (СП 3.-10).
• Не проведена дезинфекция инкубаторов после каждого пациента.

Результат: временное приостановление приёма родильного дома, финансовые санкции, отставка главного врача.

Результаты экспертизы: формы и последствия

Возможные итоги

1. Нарушения не выявлены — экспертиза прекращается, пациент уведомляется.
2. Нарушения установлены, но без вреда здоровью — дисциплинарные меры, корректировка протоколов.
3. Нарушения повлекли вред здоровью или смерть — материалы передаются в следственные органы, проводится дополнительная судебно-медицинская экспертиза.

Современная экспертиза качества медицинской помощи в России — это многоступенчатый процесс, включающий строгое соблюдение регламента, участие независимых специалистов и применение актуальных критериев качества 2024–2026 годов. Рассмотренные примеры демонстрируют: своевременное выявление нарушений не только защищает права пациентов, но и стимулирует непрерывное улучшение медицинской помощи на всей территории РФ.

Источник: материалы ФФОМС, приказы Минздрава РФ, протоколы экспертных комиссий 2025–2026 гг.