Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), это ключевой механизм контроля за безопасностью и эффективностью медицинской деятельности в России. Он защищает права пациентов и помогает медицинским организациям повышать уровень оказанной помощи. Чтобы понять, как именно работает система, нужно разобраться, кто является субъектами экспертизы качества медицинской помощи, какие у них полномочия и как они взаимодействуют между собой.
Ключевые субъекты экспертизы качества медицинской помощи
В соответствии с законодательством Российской Федерации и методическими рекомендациями ФФОМС, субъектами ЭКМП являются следующие организации и органы:
- Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС)
- Страховые медицинские организации (СМО)
- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)
- Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения
- Министерство здравоохранения Российской Федерации
Территориальные фонды ОМС (ТФОМС)
ТФОМС — это основные операторы контроля качества на региональном уровне. Они:
- проводят плановые и внеплановые проверки медицинских организаций;
- анализируют электронные медицинские карты и отчётность клиник;
- назначают независимую экспертизу при подозрении на нарушения;
- вправе аннулировать или приостанавливать оплату услуг, если выявлены недостатки.
Согласно Письму ФФОМС от 5 июня 2023 г. № 00-10-30-4-06/8300, ТФОМС наделены всеми необходимыми полномочиями для обеспечения защиты прав застрахованных лиц.
Страховые медицинские организации (СМО)
СМО — это посредники между пациентом и медучреждением. В рамках экспертизы качества они:
- контролируют, предоставлена ли пациенту положенная по полису ОМС помощь;
- проводят добровольные медико-экономические контрольные обследования;
- передают материалы в ТФОМС для проведения независимой экспертизы.
Федеральный фонд ОМС (ФФОМС)
ФФОМС:
- разрабатывает методические рекомендации по экспертизе;
- координирует деятельность региональных ТФОМС;
- анализирует обобщённые данные по стране и вносит предложения по улучшению системы.
Органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения
Эти органы:
- утверждают региональные критерии качества медицинской помощи;
- назначают внешние комиссии экспертов;
- взаимодействуют с ТФОМС для организации совместных проверок.
К примеру, в Беларуси (аналогичная модель в РФ) уже утверждены критерии оценки и экспертизы качества медпомощи, что позволяет проводить стандартизированные проверки.
Министерство здравоохранения РФ
Минздрав:
- утверждает временный порядок организации и проведения ЭКМП;
- вносит изменения в Приказы и Постановления, регулирующие контроль качества;
- запускает цифровые платформы для сбора и анализа данных.
Согласно распоряжению Минздрава от 1 марта, в 2026 году активно внедряется модель контроля на основе цифровых данных, где каждая медицинская организация получает персональный цифровой паспорт качества.
Порядок проведения экспертизы качества: пошаговая схема
- Инициация: сигнал может поступить от пациента, СМО, ТФОМС или прокуратуры.
- Формирование комиссии: ТФОМС формирует независимую группу экспертов (врачи, юристы, специалисты по ОМС).
- Сбор документов: медицинские карты, результаты анализов, отчёты стационара и пр.
- Анализ: эксперты проверяют соответствие оказанной помощи клиническим рекомендациям и стандартам медпомощи.
- факты отклонений;
- возможные причины;
- рекомендации по устранению.
Как пациент может инициировать экспертизу?
Алгоритм действий пациента:
- Обратиться в свою страховую медицинскую организацию с письменной жалобой.
- Приложить копии документов: выписной эпикриз, чеки, заключения врачей, фото/видео при необходимости.
- СМО в течение 15 дней передаёт жалобу в ТФОМС для проведения экспертизы.
- Результаты направляются пациенту и размещаются в личном кабинете на портале госуслуг.
Цифровая трансформация экспертизы качества
В 2026 году в России активно внедряется единая цифровая платформа ЭКМП. Она позволяет:
- мгновенно собирать данные из ЕГИСЗ (Единая государственная информационная система в здравоохранении);
- использовать искусственный интеллект для предварительного анализа случаев;
- отслеживать динамику показателей качества в разрезе регионов и отдельных больниц.
В рамках цифровой модели каждая медицинская организация получает рейтинг качества, который публикуется на официальном сайте Минздрава и влияет на объём финансирования.
Субъекты экспертизы качества медицинской помощи играют ключевую роль в обеспечении безопасности, эффективности и доступности медицинской помощи. Их взаимодействие построено на принципах прозрачности, независимости и ориентации на пациента. В 2026 году, в 30-летний юбилей системы ОМС, экспертиза качества становится ещё точнее, быстрее и ориентированнее на цифровые технологии. Это позволяет не только выявлять нарушения, но и системно улучшать медицинские услуги по всей стране.