С 2026 года в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) произошли серьёзные изменения: увеличилось финансирование, введены новые формы контроля и расширен перечень экспертиз качества. Каждый застрахованный гражданин теперь может не только бесплатно получать медицинскую помощь, но и требовать независимой оценки её качества.

Что такое экспертиза качества в ОМС?

Экспертиза качества медицинской помощи — это комплекс процедур, направленных на проверку:

• Объёма предоставленных услуг;
• Сроков диагностики и лечения;
• Условий оказания помощи (кабинеты, оборудование, кадры);
• Качества самой медицинской деятельности (соответствие стандартам).

Результат экспертизы влияет на оплату со стороны страховой медицинской организации (СМО) и может служить основанием для штрафных санкций или перерасчёта тарифа.

Основные виды экспертиз

Первичная (внутренняя) экспертиза

Кто проводит: сама медицинская организация или её отдел контроля качества.
Цель: оперативно выявить отклонения от стандартов до отправки отчётности в СМО.

• Анализ медицинской документации;
• Проверка правильности кодов МКБ-10 и КМИС;
• Контроль соблюдения клинических рекомендаций.

Экспертиза страховой медицинской организации (СМО)

Кто проводит: эксперты-врачи, закреплённые за конкретной СМО.
Формат: выездная проверка или дистанционный анализ электронных медкарт.

1. Десктоп-аудит — проверка без личного контакта с пациентом;
2. Профилирующий аудит — углублённый анализ конкретного случая лечения;
3. Повторный аудит — контроль исправления ранее выявленных нарушений.

Экспертиза территориального фонда ОМС (ТФОМС)

Особенность 2026 года: ТФОМС получил право инициировать внеплановые проверки по обращениям граждан, поступившим через портал «Госуслуги-Медицина».

Региональная медико-экономическая экспертиза (РМЭЭ)

Проводится по случаям высокого технологического профиля (ВМП, онкология, трансплантация).
Ключевые критерии:

• Экономическая обоснованность расходов;
• Соответствие тарифу КСГ (клинико-статистической группы).

Независимая экспертиза для пациента

Как инициировать с 2026 года:

1. Написать заявление на имя руководителя СМО через личный кабинет на Госуслугах;
2. Прикрепить медицинские документы в электронном виде;
3. Указать, какая именно помощь вызвала сомнение.

Срок рассмотрения: не более 15 календарных дней. По результатам СМО обязана либо компенсировать расходы, либо дать мотивированный отказ.

Какие документы регулируют экспертизы

Пошаговая инструкция для пациента: как проверить качество помощи

1. Соберите документы: выписки, эпикризы, чеки на лекарства, фото/видео нарушений.
2. Зайдите на портал Госуслуги → Здравоохранение → Контроль качества.
3. Заполните анкету-обращение:
   • ФИО и полис ОМС;
   • Название медицинской организации;
   • Краткое описание проблемы.
4. Отслеживайте статус: придёт уведомление о дате и времени экспертизы.
5. Получите ответ: если качество признано низким, СМО оплатит повторное лечение или компенсирует расходы.

Что изменилось в 2026 году

• Финансирование ОМС выросло на 12 % — на каждого застрахованного выделяется в среднем 22 000 рублей в год.
• Введён единый реестр экспертов, теперь все аудиторы проходят аттестацию в Росздравнадзоре раз в 3 года.
• Автоматическая выгрузка замечаний в личный кабинет пациента на Госуслугах.
• Повышенные тарифы за онкологию и сердечно-сосудистые заболевания, что снизило очереди на высокотехнологичную помощь.

Краткий FAQ

Вопрос: Можно ли обжаловать результат экспертизы?
Ответ: Да, в течение 10 дней можно подать жалобу в региональную комиссию при ТФОМС.

Вопрос: Нужно ли платить за независимую экспертизу?
Ответ: Нет, для застрахованных граждан все виды экспертиз в рамках ОМС бесплатны.

Вопрос: Как быстро начнётся проверка по моему обращению?
Ответ: Максимальный срок — 30 дней с момента регистрации обращения; в 70 % случаев проверка стартует в течение 5 дней.