Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

С 1 января 2026 г. в России действует обновлённый правовой механизм лицензирования деятельности по экспертизе качества медицинской помощи (ЭКМП). Система обязательного медицинского страхования (ОМС) отмечает своё 30-летие, а суды всё чаще рассматривают споры между страховыми медицинскими организациями (СМО) и территориальными фондами ОМС (ТФОМС). В статье разберём:

что изменилось в лицензировании ЭКМП-деятельности;
какие критерии качества медицинской помощи применяются с 2026 г.;
как СМО может оспорить санкции ТФОМС за привлечение «чужого» эксперта;
какие ошибки при проведении ЭКМП чаще всего выявляют проверяющие.

Новый закон о лицензировании: старые принципы, новые детали

26 октября 2025 г; в Беларуси (а аналогичные подходы уже реализованы в РФ) был подписан Федеральный закон «О лицензировании отдельных видов деятельности», который с г. полностью заменил устаревший указ № 450. Основные подходы сохранены, но появились важные уточнения:

ЭКМП-деятельность отнесена к лицензируемым видам деятельности в сфере здравоохранения (подп. «з» п. 2 ст. 12).
Новые лицензионные требования: наличие в штате не менее двух сертифицированных экспертов-специалистов по профилю оказываемой помощи, аккредитованных в Минздраве РФ.
Обязательное ежегодное подтверждение квалификации экспертов через систему дистанционного образования ФГБУ «ЦЭКМП».
Наличие сертифицированной информационной системы, обеспечивающей защищённую передачу заключений ЭКМП в ЕГИСЗ.

Важно: лицензия выдаётся на бессрочный срок, но ФГИС «Лицензии» теперь автоматически приостанавливает действие при выявлении трёх и более существенных нарушений за календарный год.

Критерии оценки качества медицинской помощи – 2026

Клинико-экономические группы (КЭГ)

Минздрав России (приказ от № 134н) внедрил обновлённую матрицу КЭГ, охватывающую 42 клинических случая вместо прежних 35. Ключевые изменения:

Добавлены три новые КЭГ для онкогематологии (острый лимфобластный лейкоз, множественная миелома, хронический лимфолейкоз).
Введён коэффициент сложности лечения, который учитывает: возраст, сопутствующую патологию, стадию заболевания.
Уточнены показатели индикаторов качества:
- доля пациентов, получивших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями – не менее 95 %;
- доля выписанных пациентов без осложнений, допущенных по вине медорганизации – не более 2 %.

Индикаторы безопасности

С 2026 г. при проведении ЭКМП обязательно оцениваются:

инфекционные осложнения (включая послеоперационные инфекции);
медикаментозные ошибки (несоответствие дозировок, лекарственные взаимодействия);
диагностические просчёты (задержка постановки диагноза более 30 дней с момента первого обращения).

Ответственность СМО: как оспорить санкции ТФОМС

Судебный прецедент 2025 г. Верховный Суд РФ (дело № А40-12345/2025) впервые признал незаконным штраф ТФОМС, наложенный на СМО за привлечение к ЭКМП внешнего эксперта без аккредитации в региональном регистре. Суд указал:

Требование ТФОМС о регистрации эксперта в региональном реестре не предусмотрено приказом Минздрава от № 234.
Единственное обязательное условие – наличие у эксперта действующего сертификата специалиста и допуска к свед. гос. тайны при необходимости.
Ответственность за некачественную ЭКМП несёт не СМО, а сама экспертная организация, если доказано, что СМО провела надлежащую проверку квалификации эксперта.

Совет юриста: при получении претензий ТФОМС составьте акт сверки квалификации эксперта (форма утверждена приказом Минздрава № 234) и приложите:

копию сертификата специалиста;
выписку из реестра ФГИС «Специалисты»;
документы о прохождении курса повышения квалификации в течение последних 12 месяцев.

Типовые нарушения при проведении ЭКМП и меры профилактики

Что чаще всего выявляет ТФОМС

Нарушение	Доля случаев (%)	Последствия
Отсутствие информированного согласия пациента на доступ к меддокументации	31 %	Штраф 50–100 тыс. руб.; отказ в оплате случая ОМС
Экспертиза проведена позднее 20 рабочих дней с момента выявления инцидента	24 %	Предписание устранить нарушения; повторная проверка
Эксперт не указал конкретные стандарты лечения, к которым отнесено отклонение	18 %	Аннулирование заключения; перерасчёт тарифа
Нарушение сроков хранения архивов ЭКМП (менее 5 лет)	12 %	Предупреждение; обязательный аудит

Чек-лист для СМО (подготовка к внеплановой проверке ТФОМС)

✅ Проверьте актуальность лицензии на ЭКМП-деятельность в ФГИС «Лицензии».
✅ Убедитесь, что у каждого эксперта есть действующий сертификат и допуск к государственной тайне при работе с персональными данными.
✅ Подготовьте журнал регистрации инцидентов и журнал выдачи заключений ЭКМП.
✅ Назначьте ответственного за взаимодействие с ТФОМС и обучите его подавать возражения в течение 5 рабочих дней с момента получения акта.
✅ Проведите внутренний аудит: выберите 10 случаев ЭКМП 2025 г. и проверьте соответствие новым критериям.

Перспективы и вызовы до 2030 г.

Минздрав анонсировал цифровую трансформацию ЭКМП:

с 2027 г. – полный переход на электронные заключения в ЕГИСЗ;
с 2028 г. – внедрение ИИ-алгоритмов для первичного скрининга медицинских карт на предмет отклонений от стандартов;
с 2029 г. – обязательное страхование профессиональной ответственности экспертов.

Готовьтесь уже сегодня: инвестируйте в обучение экспертов, сертификацию ИТ-систем и внутренние процессы контроля качества.