За последние несколько лет тема экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) стала предметом острых дискуссий между медицинскими организациями, страховыми компаниями и государством. Главный вопрос — кто и в каком порядке может привлекать внешних экспертов, чтобы не нарваться на санкции. В статье разберёмся, как изменились правила в 2023–2026 гг., почему СМО оспорила штрафы ТФОМС и какие документы теперь должна проверять каждая клиника перед заключением договора со специалистом.
Зачем вообще нужны эксперты качества медицинской помощи
ЭКМП проводится для:
- выявления нарушений при оказании медицинской помощи;
- оценки соответствия лечения клиническим рекомендациям;
- решения конфликтов между пациентом и клиникой;
- формирования отчётности для ТФОМС и ФФОМС.
Если экспертиза покажет, что ошибка была, ТФОМС может:
- отказать в оплате случая;
- взыскать уже выплаченные средства;
- наложить штраф на медицинскую организацию или СМО.
Кто может быть экспертом: новые критерии 2023 года
В июне 2023 г. ФФОМС выпустило Письмо № 00-10-30-4-06/8300, где детально прописал способы определения компетентности эксперта. Основные требования:
- высшее медицинское образование по специальности, соответствующей экспертизе;
- сертификат специалиста либо аккредитация в системе НМО;
- минимум 5 лет практики по профилю после ординатуры;
- отсутствие конфликта интересов (эксперт не должен работать в клинике, чью помощь он оценивает).
Каждый документ ФФОМС рекомендует проверять через:
- Единый федеральный реестр специалистов;
- Госуслуги «Проверка действующих сертификатов»;
- Реестр СРО, если эксперт числится в саморегулируемой организации.
Судебная практика 2024–2026: дело СМО против ТФОМС
Суть конфликта
В конце 2024 г. ТФОМС одного из регионов оштрафовал страховую медицинскую организацию (СМО) за то, что при проведении ЭКМП она привлекла «чужого» эксперта — специалиста не из утверждённого ТФОМС перечня. СМО обжаловала решение и добралась до Верховного Суда РФ.
Позиция Верховного Суда
Суд указал:
- закон «Об ОМС» не содержит прямого запрета на привлечение экспертов вне локального реестра, если они соответствуют критериям ФФОМС;
- обязанность ТФОМС — доказать, что эксперт некомпетентен, а не просто «чужой»;
- решение о штрафе отменено, санкции сняты.
Алгоритм безопасного привлечения эксперта в 2026 году
Шаг 1. Проверка документов
Сверьте:
- диплом;
- сертификат/аккредитация;
- свидетельство о повышении квалификации за последние 3 года;
- страховой полис гражданской ответственности эксперта.
Шаг 2. Договор
В договоре обязательно пропишите:
- предмет (проведение ЭКМП конкретного случая);
- сроки (не позднее 10 рабочих дней после получения полного пакета документов);
- ответственность эксперта за достоверность выводов;
- условие конфиденциальности и отсутствия конфликта интересов.
Шаг 3. Регистрация отчёта в ЕГИСЗ
После получения заключения загрузите его в Единую государственную информационную систему здравоохранения в течение 3 рабочих дней. Не забудьте указать регистрационный номер эксперта из реестра ФФОМС.
Что изменится уже в июле 2026 года
По данным проектов Минздрава и ФФОМС, с 15 июля 2026 г. вступят в силу поправки:
- эксперты будут проходить ежегодное онлайн-тестирование по новым клиническим рекомендациям;
- вводится «Электронный паспорт эксперта» — QR-код, который пациент может проверить на сайте ФФОМС;
- штраф за «сомнительного» эксперта вырастает до 500 000 ₽ для СМО и до 1 млн ₽ для медицинской организации.
Чек-лист для руководителя клиники
- Обновите перечень экспертов и проверьте всех по ЕГИСЗ.
- Проведите инструктаж юристов и менеджеров по новой судебной практике.
- Загрузите шаблон договора с экспертом во внутренний регламент (шаблон можно получить на сайте ФФОМС).
- Настройте автоматическое напоминание о сроках подачи отчётов в ЕГИСЗ.
- Установите KPI для отдела контроля качества, количество успешно оспоренных случаев должно быть ≤ 5 %.
Ключевая мысль
После решения Верховного Суда РФ «чужой» эксперт больше не равен «некомпетентному». Главное — проверяйте документы, прописывайте договор чётко и подавайте отчёты вовремя. Тогда ни ТФОМС, ни новые штрафы 2026 года вам не страшны.
Дата актуализации: 04 июля 2026 г.