Согласие гражданина на направление на медико социальную экспертизу образец заполнения как заполнить

Как заполнить согласие гражданина на медико-социальную экспертизу без ошибок — живой образец и пошаговая инструкция

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Важно! С 05 апреля 2022 г․ порядок направления на экспертизу регулируется Постановлением Правительства РФ № 588 и Приказом Минтруда России․ Без добровольного, оформленного в письменной форме согласия пациента направление на МСЭ невозможно․

Когда нужно писать согласие

Согласие требуется в следующих случаях:

  • первичное направление на МСЭ;
  • повторная экспертиза (по окончании срока инвалидности);
  • направление на досрочную переэкспертизу при улучшении состояния;
  • направление ребёнка-инвалида с 14 лет без сопровождения родителей․

Где взять бланк

  1. В регистратуре поликлиники/стационара․
  2. В кабинете медико-социальной работы ЛПУ․
  3. В официальном разделе Минтруда РФ (DOC-файл «Форма согласия на МСЭ»)․

Образец согласия (актуален на )

Форма № 1/МСЭ

СОГЛАСИЕ
на направление на медико-социальную экспертизу

Я, Ф․ И․ О․ полностью,  
дата рождения «__»____ 20__ г․, 
паспорт серия ____ № ________, выдан «__»____ 20__ г․ 
кем: ______________________________, 
зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________, 
фактически проживаю: ______________________________, 
тел․: ______________________________,

находясь на лечении в наименование учреждения здравоохранения,

ДаЮ СВОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ на направление меня
на медико-социальную экспертизу (МСЭ) в
наименование бюро МСЭ,
расположенное по адресу: ______________________________,
для определения степени утраты профессиональной трудоспособности
(или группы инвалидности, категории «ребёнок-инвалид»)․

Право на отказ от экспертизы мне разъяснено․
О целях, методах и возможных последствиях проведения МСЭ
мне даны полные устные и письменные разъяснения․
«__»________ 20__ г․ ______________ /Ф․И․О․/
 (подпись гражданина)

Разъяснения дал(а):
должность, Ф․И․О․ врача ______________ /Ф․И․О․/

Пошаговая инструкция по заполнению

Шаг 1․ Персональные данные

Внесите Ф․ И․ О․ полностью (как в паспорте), дату рождения, серию и номер паспорта, кем и когда выдан․

Шаг 2․ Адрес

Укажите адрес регистрации и фактический адрес проживания, если они различаются․

Шаг 3․ Наименование ЛПУ и бюро МСЭ

  • В строке «находясь на лечении в …» впишите название больницы/поликлиники полностью․
  • Ниже впишите полное название бюро, например: «Государственное бюро медико-социальной экспертизы по г․ Москве № 3»․

Шаг 4․ Цель экспертизы

Распечатайте или зачеркните лишнее:

  • «определение группы инвалидности»
  • «установление степени утраты профессиональной трудоспособности»
  • «определение категории ребёнок-инвалид» (для детей до 18 лет)․

Шаг 5․ Подписи

  1. Поставьте свою подпись и расшифровку Ф․ И․ О․ под ней․
  2. Врач, разъяснивший процедуру, ставит дату, должность и свою подпись․

Частые ошибки

Ошибка Как исправить
Неверно указано название бюро Уточните у социального работника или на официальном сайте регионального МСЭ․
Отсутствует подпись врача-разъяснителя Документ вернётся на доработку․ Попросите лечащего врача или специалиста по МСЭ поставить подпись․
Дата рождения не совпадает с паспортом Заверьте форму заново, чтобы избежать отказа в приёме документов․

Сроки и ответственность

Заполненное согласие регистрируется в ЛПУ в течение 1 рабочего дня и направляется в бюро МСЭ вместе с медицинской документацией не позднее 5 рабочих дней с момента подписания․

Отказ от экспертизы

Гражданин может отказаться в любой момент до начала экспертизы․ Для этого пишется заявление в произвольной форме:


Я, Ф․ И․ О․, отказываюсь от прохождения медико-социальной экспертизы на основании ст․ 17 Федерального закона № 323-ФЗ․
«__»________ 20__ г․ ______________ /подпись/

После отказа ЛПУ вправе повторно предложить экспертизу при наличии медицинских показаний․

Полезные контакты

  • Единая справочная Минтруда РФ: ###-###-#### (звонок бесплатный)․
  • Госуслуги: gosuslugi․ru → «Социальное обеспечение» → «МСЭ»․

Записывайтесь на приём к специалисту по МСЭ заранее и берите оригиналы всех документов: паспорт, СНИЛС, полис, выписки из медкарт․ Удачи на пути к восстановлению ваших прав!