Нормативно-правовая база
- ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан» (ст. 79–85) — основополагающий акт.
- Приказ Минздрава РФ от № 498н (ред. 2025 г.) — Временный порядок организации проведения независимой ЭКМП.
- Письмо ФФОМС от № 00-10-30-4-06/8300 — методические разъяснения по применению стандартов и клинических рекомендаций при контроле качества лечения.
- Приказ Минздрава РФ от № 123 (вступил в силу ) — Специальные лицензионные требования к медорганизациям, выполняющим экспертные работы (услуги).
Цели и задачи экспертизы
ЭКМП проводится для:
- Оценки соответствия оказанной медицинской помощи:
- стандартам медицинской помощи (СМП);
- клиническим рекомендациям (КР);
- условиям лицензионных требований.
- Выявления дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП).
- Подтверждения или опровержения причинно-следственной связи между действиями врача и вредом здоровью пациента.
- Формирования реестра претензионных случаев для страховых организаций и ФФОМС.
Виды экспертизы качества
| Вид экспертизы | Кто инициирует | Кто выполняет | Особенности |
|---|---|---|---|
| Внутренняя ЭКМП | Медорганизация | Внутренний экспертный совет | Не более 30 календарных дней с момента подачи заявления пациента |
| Внешняя ЭКМП | Пациент / СМО / ФФОМС | Центр независимой ЭКМП при ТФОМС | Обязательна при спорах > 500 тыс. руб. Срок — 45 дней |
| Судебно-медицинская экспертиза | Суд | Бюро СМЭ при Минздраве | Проводится по гражданским делам о вреде здоровью |
Требования к эксперту и экспертной организации
Лицензирование
С 01 мая 2026 г. любая организация, проводящая ЭКМП, обязана иметь:
- Лицензию на медицинскую деятельность (вид работ — «экспертиза качества медицинской помощи»).
- Дополнительное разрешение на работы, связанные с оборотом персональных данных пациентов (152-ФЗ).
Квалификация эксперта
- Высшее медицинское образование (специальность «лечебное дело»).
- Аттестат специалиста по профилю, соответствующему предмету экспертизы, действующий не менее 3 лет.
- Повышение квалификации по программе «Экспертиза качества медицинской помощи» (не реже 1 раза в 5 лет; объем, 144 ч).
С 2026 г. курс включает блок по технологиям ИИ-аудита медицинских записей. - Отсутствие конфликта интересов: эксперт не должен состоять в трудовых отношениях с проверяемой медорганизацией.
Документы и материалы, подлежащие анализу
Перечень документов утвержден Приказом Минздрава РФ от № 123:
- История болезни (включая электронную).
- Выписки из амбулаторных карт, консультативные заключения.
- Результаты лабораторных и инструментальных исследований (в т. ч. DICOM-файлы).
- Лист назначений лекарственных препаратов (ФНС 2025 формат).
- Контракты на оказание платных услуг (если применялось платное лечение).
- Видеозаписи операционных вмешательств (при наличии внутренних регламентов).
Процедура проведения экспертизы (пошагово)
- Подача заявления пациентом (или его представителем) через Единый федеральный регистр претензионных случаев (zdrav.fgov.ru) или лично в территориальном ФОМС.
- Регистрация заявления в ГИС «Здравоохранение» в течение 1 рабочего дня.
- Формирование комиссии из не менее 3 экспертов (для сложных случаев, 5 экспертов).
- Анализ документов (срок до 25 календарных дней).
- При необходимости:
- Очный осмотр пациента;
- Дополнительные исследования (КТ/МРТ повторно, лабораторные тесты) за счет средств ФФОМС.
- Заседание комиссии и принятие заключения (протокол формируется в ГИС «Эксперт»).
- Направление заключения заявителю, медорганизации и страховой медицинской организации не позднее 3 рабочих дней после подписания.
Критерии оценки качества
| Группа критериев | Пример показателя | Источник |
|---|---|---|
| Достоверность диагноза | Доля пациентов, у которых диагноз подтвержден морфологически (при онкологии ≥ 95 %) | КР Минздрава 2025 г. |
| Безопасность | Частота госпитальных инфекций ≤ 0,5 % | СМП 2025 г. |
| Эффективность лечения | 5-летняя выживаемость при раке молочной железы ≥ 85 % | Национальный проект «Онкология-2030» |
| Удовлетворенность пациента | Индекс NPS ≥ +30 баллов | Опросы ВСС |
Ответственность за нарушения
Для медорганизации:
- Административный штраф: от 50 000 до 500 000 ₽ (ст. 6.3 КоАП РФ).
- Приостановка финансирования по Тарифному соглашению ФФОМС.
- Включение в реестр недобросовестных поставщиков на 2 года.
Для эксперта:
- Дисквалификация на 1–3 года (при выявлении конфликта интересов или завышенных рисков).
Данные вносятся в Единый государственный реестр специалистов-экспертов (ЕГРСЭ).
Перспективы развития до конца 2026 года
На втором чтении законопроекта, который будет представлен 2 октября 2026 г. Госдуме, предусматривается:
- Расширение полномочий ФФОМС по контролю за лечением онкопациентов (проект ВСС).
- Внедрение алгоритмов ИИ для автоматизированного аудита медицинских записей и выявления «красных флагов».
- Обязательное страхование ответственности экспертов (аналог профессиональной ответственности врачей).
Экспертиза качества медицинской помощи в 2026 году превращается из «добровольной процедуры» в строго регламентированный, высокотехнологичный процесс. Грамотное соблюдение требований — залог эффективного взаимодействия врача, пациента и страховой медицинской организации.
Контакты для обращений:
Федеральный фонд ОМС: www.ffoms.ru
Горячая линия Росздравнадзора: ###-###-####